| 03.01.01.019-6 | AVALIAÇÃO CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS RARAS - EIXO I: 1-ANOMALIAS CONGÊNITAS OU DE MANIFESTAÇÃO TARDIA | — | R$ 800,00 | Principal |
| 03.01.01.020-0 | AVALIAÇÃO CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS RARAS - EIXO I: 2- DEFICIÊNCIA INTELECTUAL | — | R$ 800,00 | Principal |
| 03.03.11.002-3 | TRATAMENTO DE ANOMALIAS CROMOSSOMICAS NAO CLASSIFICADAS EM OUTRA PARTE | R$ 282,57 | — | Principal |
| 07.01.01.001-0 | ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMÍNIO COM QUATRO PONTEIRAS. | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | — | R$ 890,60 | Principal |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | — | R$ 485,60 | Principal |
| 07.01.01.004-5 | CADEIRA DE RODAS PARA TETRAPLÉGICO - TIPO PADRÃO | — | R$ 1.170,00 | Principal |
| 07.01.01.010-0 | CARRINHO DOBRÁVEL PARA TRANSPORTE DE CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA | — | R$ 764,50 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.021-5 | CADEIRA DE RODAS (ACIMA 90KG) | — | R$ 1.649,00 | Principal |
| 07.01.01.023-1 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO EM CONCHA INFANTIL | — | R$ 739,00 | Principal |
| 07.01.01.024-0 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ENCOSTO RECLINÁVEL | — | R$ 1.139,00 | Principal |
| 07.01.01.026-6 | ADAPTAÇÃO DE ASSENTO PARA DEFORMIDADES DE QUADRIL | — | R$ 136,34 | Principal |
| 07.01.01.027-4 | ADAPTAÇÃO DE ENCOSTO PARA DEFORMIDADES DE TRONCO | — | R$ 132,00 | Principal |
| 07.01.01.028-2 | ADAPTAÇÃO DO APOIO DE PÉS DA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 62,50 | Principal |
| 07.01.01.029-0 | APOIOS LATERAIS DO TRONCO EM 3 OU 4 PONTOS | — | R$ 90,50 | Principal |
| 07.01.01.030-4 | APOIOS LATERAIS DE QUADRIL PARA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 90,50 | Principal |
| 07.01.01.031-2 | APOIO PARA ESTABILIZAÇÃO DA CABEÇA NA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 82,80 | Principal |
| 07.01.01.032-0 | ADAPTAÇÃO DO APOIO DE BRAÇOS DA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 132,00 | Principal |
| 07.01.01.033-9 | ADAPTAÇÃO ABDUTOR TIPO CAVALO PARA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 57,00 | Principal |
| 07.01.02.022-9 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.023-7 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (INFANTIL) | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.02.024-5 | ÓRTESE SUROPODÁLICA METÁLICA (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.025-3 | ÓRTESE SUROPODÁLICA UNILATERAL ARTICULADA EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 200,00 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.064-4 | MESA DE ATIVIDADES PARA CADEIRA DE RODAS (TÁBUA MESA) | — | R$ 150,00 | Principal |