| 03.01.01.019-6 | AVALIAÇÃO CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS RARAS - EIXO I: 1-ANOMALIAS CONGÊNITAS OU DE MANIFESTAÇÃO TARDIA | — | R$ 800,00 | Principal |
| 03.01.01.020-0 | AVALIAÇÃO CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS RARAS - EIXO I: 2- DEFICIÊNCIA INTELECTUAL | — | R$ 800,00 | Principal |
| 03.01.07.010-5 | ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (1 TURNO PACIENTE-DIA - 15 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 17,55 | Principal |
| 03.03.11.010-4 | TRATAMENTO DE OUTRAS MALFORMACOES CONGENITAS | R$ 189,61 | — | Principal |
| 04.03.01.014-4 | RECONSTRUCAO CRANIANA / CRANIO-FACIAL | R$ 2.018,51 | — | Principal |
| 04.03.01.021-7 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CRANIOSSINOSTOSE COMPLEXA | R$ 2.018,51 | — | Principal |
| 04.04.02.071-2 | ELEVAÇÃO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR | R$ 341,92 | — | Principal |
| 04.04.02.079-8 | OSTEOTOMIA DA MANDÍBULA PARA DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA MANDIBULAR | R$ 659,03 | — | Principal |
| 04.04.03.001-7 | ALONGAMENTO DE COLUMELA EM PACIENTE COM ANOMALIAS CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 432,24 | — | Principal |
| 04.04.03.003-3 | OSTEOTOMIA DE MAXILA EM PACIENTES COM ANOMALIA CRANIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 1.875,40 | — | Principal |
| 04.04.03.005-0 | OSTEOTOMIA DA MANDÍBULA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 371,13 | — | Principal |
| 04.04.03.006-8 | OSTEOPLASTIA DO MENTO COM OU SEM IMPLANTE ALOPLÁSTICO | R$ 371,13 | — | Principal |
| 04.04.03.010-6 | PALATOPLASTIA PRIMÁRIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 1.425,84 | — | Principal |
| 04.04.03.012-2 | LABIOPLASTIA SECUNDÁRIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 1.093,69 | — | Principal |
| 04.04.03.013-0 | RINOSEPTOPLASTIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 554,00 | — | Principal |
| 04.04.03.015-7 | RECONSTRUÇÃO TOTAL DE LÁBIO EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 863,25 | — | Principal |
| 04.04.03.016-5 | RINOPLASTIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 444,20 | — | Principal |
| 04.04.03.017-3 | SEPTOPLASTIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 374,67 | — | Principal |
| 04.04.03.024-6 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA ORO-SINUSAL EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 544,74 | — | Principal |
| 04.04.03.025-4 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS ORONASAIS EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 544,84 | — | Principal |
| 04.04.03.028-9 | TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DA FISSURA FACIAL RARA EM PACIENTES COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 1.932,70 | — | Principal |
| 04.04.03.029-7 | OSTEOTOMIA CRANIOFACIAL COMPLEXA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 2.813,10 | — | Principal |
| 04.04.03.030-0 | REMODELAÇÃO CRANIOFACIAL EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 2.344,25 | — | Principal |
| 04.14.01.037-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DENTE INCLUSO EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | — | R$ 126,00 | Principal |
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | — | R$ 890,60 | Principal |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | — | R$ 485,60 | Principal |
| 07.01.01.004-5 | CADEIRA DE RODAS PARA TETRAPLÉGICO - TIPO PADRÃO | — | R$ 1.170,00 | Principal |
| 07.01.01.010-0 | CARRINHO DOBRÁVEL PARA TRANSPORTE DE CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA | — | R$ 764,50 | Principal |
| 07.01.01.011-8 | BENGALA CANADENSE REGULÁVEL EM ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.012-6 | MULETA AXILAR REGULÁVEL DE MADEIRA (PAR) | — | R$ 53,20 | Principal |
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.007-5 | ÓRTESE CRUROMALEOLAR PARA LIMITAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO JOELHO | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.02.022-9 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.023-7 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (INFANTIL) | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.02.024-5 | ÓRTESE SUROPODÁLICA METÁLICA (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.025-3 | ÓRTESE SUROPODÁLICA UNILATERAL ARTICULADA EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 200,00 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |