| 02.01.01.027-5 | BIOPSIA DE MEDULA OSSEA | R$ 200,00 | R$ 200,00 | Principal |
| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.05.007-4 | INTERNAÇÃO DOMICILIAR | R$ 24,13 | — | Principal |
| 03.02.02.002-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO CLÍNICO | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.02.003-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ E PÓS CIRURGIA ONCOLÓGICA | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.13.006-7 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS | R$ 71,65 | — | Principal |
| 03.04.01.011-1 | INTERNACAO P/ RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR) | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.01.052-9 | RADIOTERAPIA DE METÁSTASE EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL | — | R$ 2.439,00 | Principal |
| 03.04.01.055-3 | RADIOTERAPIA DE LINFOMA E LEUCEMIA | — | R$ 3.159,00 | Principal |
| 03.04.01.056-1 | RADIOTERAPIA EM CORPO INTEIRO | — | R$ 1.729,00 | Principal |
| 03.04.06.008-9 | QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA AGUDA/ MIELODISPLASIA/LINFOMA LINFOBLÁSTICO/ LINFOMA DE BURKITT - 2ª LINHA | — | R$ 1.400,00 | Principal |
| 03.04.06.009-7 | QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA AGUDA/ MIELODISPLASIA/ LINFOMA LINFOBLÁSTICO/ LINFOMA DE BURKITT 3ª LINHA | — | R$ 830,52 | Principal |
| 03.04.06.010-0 | QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA AGUDA/MIELODISPLASIA/ LINFOMA LINFOBLÁSTICO/ LINFOMA DE BURKITT - 4ª LINHA | — | R$ 427,50 | Principal |
| 03.04.06.023-2 | QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA LINFOIDE/LINFOBLÁSTICA AGUDA, LINFOMA LINFOBLÁSTICO, LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA E LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA - 1ª LINHA - FASES TERAPÊUTICAS INICIAIS... | — | R$ 11.644,00 | Principal |
| 03.04.06.024-0 | QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA LINFOIDE/LINFOBLÁSTICA AGUDA , LINFOMA LINFOBLÁSTICO, LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA E LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA-1ª LINHA – FASE DE MANUTENÇÃO. | — | R$ 431,20 | Principal |
| 03.04.07.002-5 | QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 2ª LINHA | — | R$ 1.381,76 | Principal |
| 03.04.07.003-3 | QUIMIOTERAPIA DE CÂNCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 4ª LINHA | — | R$ 427,50 | Principal |
| 03.04.07.004-1 | QUIMIOTERAPIA DE CÂNCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 3ª LINHA | — | R$ 800,00 | Principal |
| 03.04.07.006-8 | QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA LINFOIDE/LINFOBLÁSTICA AGUDA , LINFOMA LINFOBLÁSTICO, LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA ,E LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA.- 1ª LINHA – FASES TERAPÊUTICAS INICIAIS. | — | R$ 8.689,65 | Principal |
| 03.04.07.007-6 | .QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA LINFOIDE/LINFOBLÁSTICA AGUDA, LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA E LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 1ª LINHA - FASE DE MANUTENÇÃO | — | R$ 302,07 | Principal |
| 03.04.08.001-2 | FATOR ESTIMULANTE DO CRESCIMENTO DE COLÕNIAS DE GRANULÓCITOS / MACRÓFAGOS | — | R$ 871,00 | Principal |
| 03.04.08.002-0 | INTERNAÇÃO P/ QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA | R$ 1.100,00 | — | Principal |
| 03.04.08.003-9 | INTERNAÇÃO P/ QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIAS AGUDAS / CRÔNICAS AGUDIZADAS | R$ 562,50 | — | Principal |
| 03.04.10.001-3 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 45,93 | — | Principal |
| 03.04.10.002-1 | TRATAMENTO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 367,44 | — | Principal |
| 04.06.02.007-8 | IMPLANTAÇÃO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTAVEL (PROCEDIMENTO PRINCIPAL) | R$ 428,64 | — | Principal |
| 04.06.02.062-0 | RETIRADA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTÁVEL | R$ 20,74 | R$ 20,74 | Principal |
| 05.01.02.003-9 | CONFIRMAÇAO DE IDENTIFICAÇÃO DE RECEPTOR DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOÉTICAS | — | R$ 1.300,00 | Principal |
| 05.01.02.004-7 | IDENTIFICAÇÃO/CONFIRMAÇÃO DE RECEPTOR DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOÉTICAS | — | R$ 496,94 | Principal |
| 05.01.03.009-3 | PROCESSAMENTO DE CRIOPRESERVAÇÃO DE MEDULA OSSEA OU DE CELULAS TRONCO HEMATOPOETICAS DE SANGUE PERIFERICO NO BRASIL PARA TRANSPLANTE AUTOGENICO | — | R$ 2.000,00 | Principal |
| 05.01.05.001-9 | AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE DO RECEPTOR CONTRA PAINEL EM RECEPTORES HIPERSENSIBILIZADOS DE ÓRGÃOS | — | R$ 393,00 | Principal |
| 05.01.05.005-1 | IDENTIFICAÇÃO DE RECEPTOR DE ÓRGÃOS | — | R$ 496,94 | Principal |
| 05.01.07.016-8 | TESTE DE QUIMERISMO PRÉ-TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA | — | R$ 1.200,00 | Principal |
| 05.01.07.017-6 | TESTE DE QUIMERISMO PÓS-TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA | — | R$ 1.200,00 | Principal |
| 05.05.01.001-1 | TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS DE MEDULA ÓSSEA - APARENTADO | R$ 54.939,27 | — | Principal |
| 05.05.01.002-0 | TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS DE MEDULA ÓSSEA - NÃO APARENTADO | R$ 71.602,25 | — | Principal |
| 05.05.01.003-8 | TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL DE APARENTADO | R$ 58.372,97 | — | Principal |
| 05.05.01.004-6 | TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL DE NÃO APARENTADO | R$ 71.602,25 | — | Principal |
| 05.05.01.005-4 | TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS DE SANGUE PERIFÉRICO - APARENTADO | R$ 54.939,27 | — | Principal |
| 05.05.01.006-2 | TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS DE SANGUE PERIFÉRICO - NÃO APARENTADO | R$ 71.602,25 | — | Principal |
| 05.05.01.007-0 | TRANSPLANTE AUTOGENICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS DE MEDULA OSSEA - | R$ 22.968,78 | — | Principal |
| 05.05.01.008-9 | TRANSPLANTE AUTOGENICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS DE SANGUE PERIFERICO - | R$ 22.968,78 | — | Principal |
| 05.06.02.004-5 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIA PÓS-TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS / CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS | R$ 135,00 | — | Principal |
| 05.06.02.005-3 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIA PÓS-TRANSPLANTE DE RIM - PÓS TRANSPLANTE CRÍTICO | R$ 118,05 | — | Principal |
| 05.06.02.006-1 | TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA PÓS TRANSPLANTE DE CORAÇÃO- PÓS TRANSPLANTE CRÍTICO | R$ 205,84 | — | Principal |
| 05.06.02.007-0 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIA PÓS TRANSPLANTE DE PULMÃO UNI/BILATERAL - PÓS TRANSPLANTE CRÍTICO | R$ 357,97 | — | Principal |
| 05.06.02.009-6 | TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA PÓS TRANSPLANTE DE FIGADO- PÓS TRANSPLANTE CRÍTICO | R$ 382,44 | — | Principal |
| 05.06.02.010-0 | TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA PÓS TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS- PÓS TRANSPLANTE CRÍTICO | R$ 397,79 | — | Principal |
| 05.06.02.011-8 | TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA PÓS TRANSPLANTE AUTOLÓGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS- PÓS TRANSPLANTE CRÍTICO | R$ 127,60 | — | Principal |