PFPortal do Faturamento

06 Medicamentos

408 procedimentos

Subgrupos

03 - Medicamentos de âmbito hospitalar e urgência

01 - Antiinflamatórios

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.03.01.001-6METILPREDNISOLONA 500 MG INJENTAVEL (POR AMPOLA)R$ 20,96—

02 - Imunossupressores

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.03.02.001-1CICLOSPORINA 50MG (POR CAPSULA)R$ 2,92—
06.03.02.002-0CICLOSPORINA 100MG (POR CAPSULA)R$ 5,65—
06.03.02.003-8CICLOSPORINA 100MG/ML SOLUCAO ORALR$ 282,60—
06.03.02.004-6CICLOSPORINA 25MG (POR CAPSULA)R$ 1,50—
06.03.02.005-4CICLOSPORINA 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)R$ 10,95—
06.03.02.009-7IMUNOGLOBULINA OBTIDA/COELHO ANTITIMÓCITOS HUMANOS 25 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA)R$ 212,30—

03 - Imunoterápicos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.03.03.001-7IMUNOGLOBULINA ANTI-RHO (D) (FRASCO AMPOLA DE 2 ML E 1.250 UI)R$ 93,28R$ 93,28
06.03.03.003-3IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G INJETAVEL (POR FRASCO)R$ 164,96—

04 - Reguladores de atividade hormonal - inibidores da prolactina

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.03.04.001-2CABERGOLINA 0,5 MG (POR COMPRIMIDO)R$ 47,62—

05 - Antitrombóticos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.03.05.001-8ABCIXIMABER$ 873,00—
06.03.05.002-6CLORIDRATO DE TIROFIBANAR$ 411,20—
06.03.05.003-4ESTREPTOQUINASE 250000 UIR$ 72,86—
06.03.05.004-2ALTEPLASE 10MG INJETÁVEL ( POR FRASCO AMPOLA)R$ 689,44—
06.03.05.005-0ALTEPLASE 20MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA)R$ 920,76—
06.03.05.006-9ALTEPLASE 50MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA)R$ 2.096,51—
06.03.05.008-5TENECTEPLASE - TNK 40 MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA)R$ 5.691,20—
06.03.05.009-3TENECTEPLASE-TNK 50 MG INJETÁVEL ( POR FRASCO AMPOLA)R$ 7.169,82—
06.03.05.010-7CLOPIDOGREL 75MG (COMPRIMIDO)R$ 0,50—
06.03.05.011-5TENECTEPLASE 40 MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA) DE USO NAS URGÊNCIAS PRÉ-HOSPITALARES—R$ 5.691,20
06.03.05.012-3TENECTEPLASE 50 MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA) DE USO NAS URGÊNCIAS PRÉ-HOSPITALARES—R$ 7.169,82

06 - Tensiolítico alveolar

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.03.06.001-3SURFACTANTE FRASCO-AMPOLAR$ 519,74—

07 - Hemoderivados

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.03.07.001-9ALBUMINA HUMANA 20 POR CENTO (FRASCO-AMPOLA DE 50 ML)R$ 55,00—

08 - Medicamentos para transplante

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.03.08.001-4BASILIXIMABE 20 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) P/ TRANSPLANTER$ 2.581,87—
06.03.08.002-2CICLOSPORINA 10 MG P/ TRANSPLANTE (POR CAPSULA)R$ 0,71—
06.03.08.003-0CICLOSPORINA 100 MG P/ TRANSPLANTE (POR CAPSULA)R$ 6,58—
06.03.08.004-9CICLOSPORINA 25 MG P/ TRANSPLANTE (POR CAPSULA)R$ 1,68—
06.03.08.005-7CICLOSPORINA 50 MG P/ TRANSPLANTE (POR CAPSULA)R$ 3,32—
06.03.08.008-1IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE B (POR DOSE DE 500 UI)R$ 350,00—
06.03.08.010-3IMUNOGLOBULINA OBTIDA/COELHO ANTITIMÓCITOS HUMANOS 25 MG INJETÁVEL P/TRANSPLANTE (POR FRASCO-AMPOLA)R$ 212,30—
06.03.08.012-0METILPREDNISOLONA 500MG INJETAVEL P/TRANSPLANTE(POR FRASCO AMPOLA)R$ 20,96—
06.03.08.013-8MICOFENOLATO DE MOFETILA 500MG P/ TRANSPLANTE (POR COMPRIMIDO)R$ 3,90—
06.03.08.014-6MICOFENOLATO DE SODIO 360MG P/ TRANSPLANTE (POR COMPRIMIDO)R$ 3,90—
06.03.08.016-2SIROLIMO 1MG P/ TRANSPLANTE (POR DRAGEA)R$ 11,84—
06.03.08.017-0SIROLIMO 1MG/ML SOLUCAO ORAL P/ TRANSPLANTE (POR FRASCO DE 60ML)R$ 11,84—
06.03.08.018-9SIROLIMO 2 MG P/ TRANSPLANTE (POR DRAGEA)R$ 23,68—
06.03.08.019-7TACROLIMO 0,5 MG P/TRANSPLANTE (FRASCO-AMPOLA)R$ 206,81—
06.03.08.020-0TACROLIMO 1 MG P/ TRANSPLANTE (POR CAPSULA)R$ 3,61—
06.03.08.021-9TACROLIMO 5 MG P/ TRANSPLANTE (POR CAPSULA)R$ 17,95—
06.03.08.022-7MICOFENOLATO DE SODIO 180MG P/TRANSPLANTE (POR COMPRIMIDO)R$ 3,90—
06.03.08.027-8EVEROLIMO 0,5 MG PARA TRANSPLANTE (POR COMPRIMIDO)R$ 5,92—
06.03.08.028-6EVEROLIMO 0,75 MG PARA TRANSPLANTE (POR COMPRIMIDO)R$ 8,88—
06.03.08.029-4EVEROLIMO 1 MG PARA TRANSPLANTE (POR COMPRIMIDO)R$ 11,84—

09 - Terapia Gênica

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.03.09.001-0ONASEMNOGENO ABEPARVOVEQUE SOLUÇÃO INJETÁVEL 2,0 × 10¹³ VG/ML. (POR FRASCO DE 5,5 ML)——
06.03.09.002-8ONASEMNOGENO ABEPARVOVEQUE SOLUÇÃO INJETÁVEL 2,0 × 10¹³ VG/ML, (POR FRASCO DE 8,3 ML)——

04 - Componente especializado da assistência farmacêutica

01 - Acido Aminosalicilico e Similares

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.01.001-0MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.01.002-8MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.01.003-6MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO——
06.04.01.004-4MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO)——
06.04.01.005-2MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO)——
06.04.01.006-0MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO)——
06.04.01.007-9MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE——
06.04.01.008-7MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE——
06.04.01.009-5SULFASSALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.01.010-9MESALAZINA 2 G GRÂNULOS DE LIBERAÇÃO PROLONGADA (POR SACHÊ)——

02 - Agentes Quelantes de Ferro

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.02.001-5DEFERASIROX 125 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.02.002-3DEFERASIROX 250 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.02.003-1DEFERASIROX 500 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.02.004-0DEFERIPRONA 500 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 10,83
06.04.02.005-8DESFERROXAMINA 500 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)—R$ 18,89
06.04.02.006-6DEFERIPRONA 1000 MG LIBERAÇÃO MODIFICADA (POR COMPRIMIDO)—R$ 21,66

03 - Agonistas da Dopamina/inibidor da prolactina

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.03.001-0BROMOCRIPTINA 2,5 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 1,93
06.04.03.003-7CABERGOLINA 0,5 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.03.004-5PRAMIPEXOL 0,125 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.03.005-3PRAMIPEXOL 0,25 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.03.006-1PRAMIPEXOL 1 MG (POR COMPRIMIDO)——

04 - Agonistas seletivos dos receptores beta 2 adrenérgicos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.04.001-6FENOTEROL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES)——
06.04.04.002-4FORMOTEROL 12 MCG (POR CAPSULA INALANTE)——
06.04.04.003-2FORMOTEROL 12 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES)——
06.04.04.004-0FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG  (POR CAPSULA INALANTE)——
06.04.04.005-9 FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES)——
06.04.04.006-7FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES)——
06.04.04.007-5 FORMOTEROL 6MCG + BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE)——
06.04.04.009-1SALMETEROL 50 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 60 DOSES)——

05 - Alcalóides naturais do ópio

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.05.001-1CODEINA 3 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML)——
06.04.05.002-0CODEINA 30 MG/ML (POR AMPOLA DE 2 ML)——
06.04.05.003-8CODEINA 30 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.05.004-6CODEINA 60 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.05.005-4 MORFINA 10 MG/ML (POR AMPOLA DE 1 ML)——
06.04.05.006-2MORFINA 10 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 60 ML)——
06.04.05.007-0MORFINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.05.008-9MORFINA 30 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.05.009-7MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 30 MG (POR CAPSULA)——
06.04.05.010-0MORFINA  DE LIBERACAO CONTROLADA 60 MG (POR CAPSULA)——
06.04.05.011-9MORFINA  DE LIBERACAO CONTROLADA 100 MG (POR CAPSULA)——

06 - Alimentos dietéticos isentos de fenilalanina

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.06.001-7COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MENOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINOÁCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR GRAMA)——
06.04.06.002-5COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MAIOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINOÁCIDOS ISENTA DE FENILALANINA  (POR GRAMA)——

07 - Aminas Terciárias

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.07.001-2TRIEXIFENIDIL 5 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 0,20

08 - Aminoquinolinas

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.08.001-8CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.08.002-6HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.08.003-4HIDROXICLOROQUINA 200 MG (POR COMPRIMIDO)——

09 - Análogos da mostarda nitrogenada

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.09.001-3CICLOFOSFAMIDA 50 MG (POR DRAGEA)——

10 - Vasopressina e Análogos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.10.001-9DESMOPRESSINA 0,1 MG/ML APLICACAO NASAL (POR FRASCO DE 2,5 ML——
06.04.10.002-7DESMOPRESSINA 0,1 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.10.003-5DESMOPRESSINA 0,2 MG (POR COMPRIMIDO)——

11 - Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.11.001-4GOSSERRELINA 3,60 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)—R$ 367,55
06.04.11.002-2GOSSERRELINA 10,80 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)—R$ 967,00
06.04.11.003-0LEUPRORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)—R$ 256,58
06.04.11.004-9LEUPRORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)—R$ 1.159,44
06.04.11.005-7TRIPTORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)—R$ 350,74
06.04.11.006-5TRIPTORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)—R$ 1.103,92
06.04.11.007-3TRIPTORRELINA 22,5 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA)—R$ 3.073,36
06.04.11.008-1LEUPRORRELINA 45 MG INJETÁVEL (SERINGA PREENCHIDA)—R$ 1.335,37

12 - Antiandrogênios

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.12.001-0CIPROTERONA 50 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 1,31

13 - Anticolinesterases

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.13.001-5CLORIDRATO DE DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.13.002-3CLORIDRATO DE DONEPEZILA 10 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.13.003-1GALANTAMINA 8 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA)——
06.04.13.004-0GALANTAMINA 16 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA)——
06.04.13.005-8GALANTAMINA 24 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA)——
06.04.13.006-6RIVASTIGMINA 1,5 MG (POR CAPSULA)——
06.04.13.007-4RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML)—R$ 73,48
06.04.13.008-2RIVASTIGMINA 3 MG (POR CAPSULA)——
06.04.13.009-0RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CAPSULA)——
06.04.13.010-4RIVASTIGMINA 6 MG (POR CAPSULA)——
06.04.13.011-2PIRIDOSTIGMINA 60 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.13.012-0RIVASTIGMINA 9 MG ADESIVO TRANSDÉRMICO——
06.04.13.013-9RIVASTIGMINA 18 MG ADESIVO TRANSDÉRMICO——

14 - Antigonadotrofinas e agentes similares

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.14.002-9DANAZOL 100 MG (POR CAPSULA)—R$ 1,50
06.04.14.003-7DANAZOL 200 MG (POR CAPSULA)—R$ 3,62

15 - Barbitúricos e derivados

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.15.001-6 PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.15.002-4PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO)——

16 - Bisfosfonados

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.16.001-1PAMIDRONATO 30 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——
06.04.16.002-0PAMIDRONATO 60 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——
06.04.16.004-6RISEDRONATO 5 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.16.005-4RISEDRONATO 35 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.16.006-2ÁCIDO ZOLEDRÔNICO 0,05 MG/ML(EMBALAGEM 100 ML)——

17 - Compostos de Alumínio

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.17.001-7HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 230 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.17.002-5HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 300 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.17.003-3HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE 100 ML)——
06.04.17.004-1HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE 150 ML)——
06.04.17.005-0HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE 240——

18 - Derivados da benzodiazepina

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.18.001-2CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.18.002-0 CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO)——

19 - Derivados de ácidos graxos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.19.001-8VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO)——

20 - Derivados do adamantano

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.20.001-3AMANTADINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 0,41

21 - Derivados do indol

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.21.001-9ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA)——
06.04.21.002-7ZIPRASIDONA 80 MG (POR CAPSULA)——

22 - Derivados da succinimida

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.22.001-4ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML)——

23 - Diazepinas, oxazepinas e tiazepinas

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.23.001-0OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.23.002-8OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.23.003-6QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.23.004-4QUETIAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.23.005-2QUETIAPINA 200 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.23.006-0QUETIAPINA 300 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.23.007-9CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.23.008-7CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)——

24 - Enzimas

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.24.002-3ALFATALIGLICERASE 200 U INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA)——
06.04.24.003-1IMIGLUCERASE 400 U INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——
06.04.24.005-8ALFAVELAGLICERASE 400 U INJETAVEL (POR FRASCO AMPOLA)——
06.04.24.006-6LARONIDASE 0,58 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (FRASCO DE 5 ML)——
06.04.24.007-4IDURSULFASE ALFA 2 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (FRASCO DE 3 ML)——
06.04.24.008-2GALSULFASE 1 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA DE 5 ML)——
06.04.24.009-0ALFAELOSULFASE 1 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA DE 5 ML)——
06.04.24.010-4ALFA-ALGLICOSIDASE 50 MG PÓ LIOFILIZADO PARA SOLUÇÃO INJETÁVEL——
06.04.24.011-2ALFAVESTRONIDASE 10 MG SOLUÇÃO INJETÁVEL (FRASCOCOM 5ML)——
06.04.24.012-0ALFAGALSIDASE 1MG/ML (FRASCO AMPOLA DE 3,5 ML)——

25 - Fatores de estimulação de colônias

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.25.001-0FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA)——
06.04.25.003-7ELTROMBOPAGUE OLAMINA 25 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 138,45
06.04.25.004-5ELTROMBOPAGUE OLAMINA 50 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 276,93

26 - Ferro trivalente, preparações parenterais

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.26.001-6SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100 MG INJETAVEL (POR FRASCO DE 5 ML)—R$ 5,04

27 - Fibratos, Acido Nicotínico e seus derivados

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.27.001-1 BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRÁGEA OU COMPRIMIDO)——
06.04.27.002-0BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAÇÃO LENTA)——
06.04.27.003-8CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.27.004-6 ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA)——
06.04.27.005-4FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA)——
06.04.27.006-2FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA)——
06.04.27.007-0GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO)——
06.04.27.008-9GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.27.009-7ÁCIDO NICOTÍNICO 250MG (POR COMPRIMIDO DE LIBERAÇÃO PROLONGADA)——
06.04.27.010-0ÁCIDO NICOTÍNICO 500MG (POR COMPRIMIDO DE LIBERAÇÃO PROLONGADA)——
06.04.27.011-9ÁCIDO NICOTÍNICO 750 MG (POR COMPRIMIDO DE LIBERAÇÃO PROLONGADA)——

28 - Glicocorticóides

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.28.006-8BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE)——
06.04.28.007-6BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE)——
06.04.28.008-4BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 100 DOSES)——
06.04.28.009-2BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 200 DOSES)——
06.04.28.010-6METILPREDNISOLONA 500 MG INJETAVEL (POR AMPOLA)——

29 - Somatostatina e Análogos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.29.001-2OCTREOTIDA  LAR 10 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)—R$ 2.409,26
06.04.29.002-0OCTREOTIDA LAR 20 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——
06.04.29.003-9OCTREOTIDA  LAR 30 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——
06.04.29.004-7OCTREOTIDA 0,1 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA)—R$ 28,90
06.04.29.006-3LANREOTIDA 60 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)——
06.04.29.007-1LANREOTIDA 90 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)——
06.04.29.008-0LANREOTIDA 120 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)——

31 - Imunoglobulinas, humana normal

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.31.001-3IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 G INJETAVEL (POR FRASCO)—R$ 69,42
06.04.31.002-1IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G INJETAVEL (POR FRASCO)—R$ 136,20
06.04.31.003-0IMUNOGLOBULINA HUMANA 2,5 G INJETAVEL (POR FRASCO)—R$ 352,01
06.04.31.004-8IMUNOGLOBULINA HUMANA 3,0 G INJETAVEL (POR FRASCO)—R$ 290,79
06.04.31.005-6IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G INJETAVEL (POR FRASCO)——
06.04.31.006-4IMUNOGLOBULINA HUMANA 6,0 G INJETAVEL (POR FRASCO)—R$ 692,78

32 - Imunossupressores seletivos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.32.001-9EVEROLIMO 0,5 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.32.002-7EVEROLIMO 0,75 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.32.003-5EVEROLIMO 1 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.32.004-3LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.32.005-1MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.32.006-0MICOFENOLATO DE SODIO 180 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.32.007-8MICOFENOLATO DE SODIO 360 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.32.008-6SIROLIMO 1 MG (POR DRAGEA)——
06.04.32.009-4SIROLIMO 2 MG (POR DRAGEA)——
06.04.32.011-6NATALIZUMABE 300MG (POR FRASCO-AMPOLA)——
06.04.32.012-4ABATACEPTE 250 MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA).——
06.04.32.013-2FINGOLIMODE 0,5 MG (POR CÁPSULA)——
06.04.32.014-0ABATACEPTE 125 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)——
06.04.32.015-9TOFACITINIBE 5 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.32.016-7VEDOLIZUMABE 300 MG PÓ LIOFILIZADO PARA SOLUÇÃO INJETÁVEL——
06.04.32.017-5BARICITINIBE 2MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.32.018-3BARICITINIBE 4MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.32.019-1UPADACITINIBE 15 MG (POR COMPRIMIDO REVESTIDO DE LIBERAÇÃO PROLONGADA)——
06.04.32.020-5ALENTUZUMABE 10 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (FRASCO-AMPOLA CONTENDO 1,2 ML)——
06.04.32.021-3ECULIZUMABE 10 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (FRASCO COM 30 ML)——
06.04.32.022-1CLADRIBINA 10 MG (COMPRIMIDO)——

33 - Inibidores da agregação plaquetária, excluindo heparina

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.33.001-4ILOPROSTA 10 MCG/ML SOLUÇÃO PARA NEBULIZAÇÃO (AMPOLA DE 1 ML)—R$ 23,44
06.04.33.002-2CLOPIDOGREL 75 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.33.003-0SELEXIPAGUE 200 MCG (POR COMPRIMIDO)—R$ 133,20
06.04.33.004-9SELEXIPAGUE 400 MCG (POR COMPRIMIDO)—R$ 133,20
06.04.33.005-7SELEXIPAGUE 600 MCG (POR COMPRIMIDO)—R$ 133,20
06.04.33.006-5SELEXIPAGUE 800 MCG (POR COMPRIMIDO)—R$ 133,20
06.04.33.007-3SELEXIPAGUE 1000 MCG (POR COMPRIMIDO)—R$ 133,20
06.04.33.008-1SELEXIPAGUE 1200 MCG (POR COMPRIMIDO)—R$ 133,20
06.04.33.009-0SELEXIPAGUE 1400 MCG (POR COMPRIMIDO)—R$ 133,20
06.04.33.010-3SELEXIPAGUE 1600 MCG (POR COMPRIMIDO)—R$ 133,20
06.04.33.011-1SELEXIPAGUE 200 MCG(TITULAÇÃO DE DOSE) (POR COMPRIMIDO)——
06.04.33.012-0SELEXIPAGUE 800 MCG (TITULAÇÃO DE DOSE) ( POR COMPRIMIDO)——

34 - Inibidores da calcineurina

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.34.001-0CICLOSPORINA 10 MG (POR CAPSULA)——
06.04.34.002-8CICLOSPORINA 25 MG (POR CAPSULA)——
06.04.34.003-6CICLOSPORINA 50 MG (POR CAPSULA)——
06.04.34.004-4CICLOSPORINA 100 MG (POR CAPSULA)——
06.04.34.005-2CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 50 ML)——
06.04.34.006-0TACROLIMO 1 MG (POR CAPSULA)——
06.04.34.007-9TACROLIMO 5 MG (POR CAPSULA)——
06.04.34.008-7TACROLIMO 0,3 MG/G POMADA DERMATOLÓGICA (10 G)——
06.04.34.009-5TACROLIMO 0,3 MG/G POMADA DERMATOLÓGICA (30 G)——
06.04.34.010-9TACROLIMO 1 MG/G POMADA DERMATOLÓGICA (10 G)——
06.04.34.011-7TACROLIMO 1 MG/G POMADA DERMATOLÓGICA (30 G)——

35 - Inibidores da fosfodiesterase

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.35.001-5SILDENAFILA 20 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.35.002-3SILDENAFILA 25 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.35.003-1SILDENAFILA 50 MG (POR COMPRIMIDO)——

36 - Inibidores da HMG-CoA redutase

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.36.001-0ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.36.002-9ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.36.003-7ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.36.004-5 ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.36.005-3FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA)——
06.04.36.006-1FLUVASTATINA 40 MG  (POR CAPSULA)——
06.04.36.007-0LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.36.008-8LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.36.009-6LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.36.010-0 PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.36.011-8PRAVASTATINA 20MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.36.012-6PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO)——

37 - Inibidores da monoamino oxidase tipo b

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.37.001-6SELEGILINA 5 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 0,57
06.04.37.002-4SELEGILINA 10 MG (POR DRAGEA OU COMPRIMIDO)—R$ 1,21
06.04.37.003-2RASAGILINA 1 MG (POR COMPRIMIDO)——

38 - Inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-a)

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.38.001-1ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)——
06.04.38.002-0ETANERCEPTE 25 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA)——
06.04.38.003-8ETANERCEPTE 50MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA)(ORIGINADOR)——
06.04.38.004-6INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML)——
06.04.38.005-4INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML)——
06.04.38.006-2ADALIMUMABE 40 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)——
06.04.38.007-0CERTOLIZUMABE PEGOL 200 MG/ML INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)——
06.04.38.008-9GOLIMUMABE 50 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA——
06.04.38.009-7ADALIMUMABE 40 MG INJETÁVEL (FRASCO AMPOLA)——
06.04.38.010-0ETANERCEPTE 50 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA)(BIOSSIMILAR A)——
06.04.38.011-9INFLIXIMABE 10 MG /ML INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) (BIOSSIMILAR A)——
06.04.38.012-7ADALIMUMABE 40 MG INJETÁVEL ( POR SERINGA PREENCHIDA)( BIOSSIMILAR A)——
06.04.38.013-5ADALIMUMABE 40 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) (BIOSSIMILAR B)——
06.04.38.014-3ADALIMUMABE 40 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) (BIOSSIMILAR C)——

39 - Interferonas

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.39.001-7ALFAINTERFERONA 2B 3.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)—R$ 92,33
06.04.39.002-5ALFAINTERFERONA 2B 5.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)—R$ 138,03
06.04.39.003-3ALFAINTERFERONA 2B 10.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)—R$ 262,45
06.04.39.008-4BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (22 MCG) INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)——
06.04.39.009-2BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (30 MCG) INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA, SERINGA PREENCHIDA OU CANETA PREENCHIDA)——
06.04.39.010-6BETAINTERFERONA 1A 12.000.000 UI (44 MCG) INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)——
06.04.39.011-4BETAINTERFERONA 1B 9.600.000 UI (300MCG) INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——

40 - Medicamentos para tratamento da hipercalemia e hiperfosfatemia

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.40.001-2SEVELAMER 800 MG (POR COMPRIMIDO)——

41 - Medicamentos utilizados na dependência de opióides

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.41.001-8METADONA 5 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.41.002-6METADONA 10 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.41.003-4METADONA 10 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 1 ML)——

42 - Mineralocorticóides

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.42.001-3FLUDROCORTISONA 0,1 MG (POR COMPRIMIDO)——

43 - Modulador seletivo de receptor de estrogênio

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.43.001-9RALOXIFENO 60 MG (POR COMPRIMIDO)——

44 - Mucolíticos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.44.001-4ALFADORNASE 2,5 MG (POR AMPOLA)——

47 - Outras preparações antianêmicas

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.47.001-0ALFAEPOETINA 1.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——
06.04.47.002-9ALFAEPOETINA 2.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——
06.04.47.003-7ALFAEPOETINA 3.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——
06.04.47.004-5ALFAEPOETINA 4.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——
06.04.47.005-3ALFAEPOETINA 10.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——

48 - Outros agentes citotóxicos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.48.001-6HIDROXIUREIA 500 MG (POR CAPSULA)—R$ 1,20
06.04.48.002-4HIDROXIUREIA 100 MG (POR COMPRIMIDO REVESTIDO)—R$ 4,45

49 - Outros agentes dopaminérgicos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.49.001-1ENTACAPONA 200 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.49.002-0TOLCAPONA 100 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 3,15

50 - Outros antiepilépticos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.50.001-7GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA)——
06.04.50.002-5GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA)——
06.04.50.003-3 LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.50.004-1LAMOTRIGINA 50 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.50.005-0LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.50.006-8TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.50.007-6TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.50.008-4TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.50.009-2LEVETIRACETAM 100 MG /ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 150 ML)——
06.04.50.010-6LEVETIRACETAM 250 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.50.011-4LEVETIRACETAM 750 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.50.012-2LEVETIRACETAM 100 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 100 ML)——
06.04.50.013-0LEVETIRACETAM 500 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.50.014-9LEVETIRACETAM 1000 MG (POR COMPRIMIDO)——

51 - Outros antipsicóticos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.51.001-2RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 0,10
06.04.51.002-0RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 0,11
06.04.51.003-9RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 0,17
06.04.51.004-7RISPERIDONA 1,0 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 30 ML)—R$ 21,41

52 - Outros imunoestimulantes

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.52.001-8GLATIRAMER 20 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA )——
06.04.52.002-6GLATIRÂMER 40 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)——

53 - Outros imunossupressores

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.53.001-3AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.53.002-1METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.53.003-0METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML)——

54 - Outros medicamentos do sistema nervoso

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.54.001-9RILUZOL 50 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.54.002-7FUMARATO DE DIMETILA 120 MG (POR CÁPSULA)——
06.04.54.003-5FUMARATO DE DIMETILA 240 MG (POR CÁPSULA)——
06.04.54.004-3TERIFLUNOMIDA 14 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.54.006-0TAFAMIDIS 20 MG CÁPSULA——
06.04.54.007-8MEMANTINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.54.008-6TAFAMIDIS 61 MG (POR CÁPSULA)——

55 - Outros relaxantes musculares de ação periférica

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.55.001-4TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 U INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——
06.04.55.002-2TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 U INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——

56 - Penicilamina e agentes similares

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.56.001-0PENICILAMINA 250 MG (POR CAPSULA)—R$ 27,46

57 - Preparações de calcitonina

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.57.001-5CALCITONINA 50 UI INJETAVEL (POR AMPOLA)——
06.04.57.002-3CALCITONINA 100 UI INJETAVEL (POR AMPOLA)——
06.04.57.003-1CALCITONINA 200 UI/DOSE SPRAY NASAL (POR FRASCO)——

58 - Preparações de enzimas

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.58.001-0PANCREATINA 10.000 UI (POR CAPSULA)—R$ 0,98
06.04.58.002-9PANCREATINA 25000 UI (POR CAPSULA)—R$ 1,93

59 - Retinóides para tratamento da acne

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.59.001-6 ISOTRETINOINA 10 MG (POR CAPSULA)——
06.04.59.002-4ISOTRETINOINA 20 MG (POR CAPSULA)——

60 - Retinóides para tratamento da psoríase

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.60.001-1ACITRETINA 10 MG (POR CAPSULA)—R$ 2,74
06.04.60.002-0ACITRETINA 25 MG (POR CAPSULA)—R$ 6,73

61 - Somatropina e agonistas da somatropina

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.61.001-7SOMATROPINA 4 UI INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——
06.04.61.002-5SOMATROPINA 12 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)——
06.04.61.003-3SOMATROPINA 16UI INJETÀVEL (POR FRASCO AMPOLA)——

62 - Vitamina D e análogos, incluido combinação dos dois

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.62.001-2ALFACALCIDOL 0,25 MCG (POR CAPSULA)——
06.04.62.002-0ALFACALCIDOL 1,0 MCG (POR CAPSULA)——
06.04.62.003-9CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA)——
06.04.62.004-7CALCITRIOL 1,0 MCG INJETAVEL (POR AMPOLA)——

63 - Produtos diversos para o trato alimentar ou metabolismo

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.63.001-8MIGLUSTATE 100 MG (POR CAPSULA)——
06.04.63.002-6BIOTINA 2,5 MG CÁPSULA——
06.04.63.003-4ÁCIDO URSODESOXICÓLICO 50 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 1,17
06.04.63.004-2ÁCIDO URSODESOXICÓLICO 150 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 2,90
06.04.63.005-0ÁCIDO URSODESOXICÓLICO 300 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 5,73
06.04.63.006-9SAPROPTERINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 108,62
06.04.63.007-7TRIENTINA 250 MG (POR CÁPSULA)——

65 - Análogos das Prostaglandinas

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.65.001-9BIMATOPROSTA 0,3 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 3 ML)——
06.04.65.002-7LATANOPROSTA 0,05 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 2,5 ML)——
06.04.65.003-5TRAVOPROSTA 0,04 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 2,5 ML)——

66 - Inibidores da Anidrase Carbonica

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.66.001-4BRINZOLAMIDA 10 MG/ML SUSPENSÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 5 ML)——
06.04.66.002-2DORZOLAMIDA 20 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 5 ML)——
06.04.66.003-0ACETAZOLAMIDA 250 MG (POR COMPRIMIDO)——

67 - Simpatomiméticos na Terapia de Glaucoma

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.67.001-0BRIMONIDINA 2,0 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 5 ML)——

68 - Anticorpos Monoclonais

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.68.002-3RITUXIMABE 500 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA DE 50 ML) (ORIGINADOR)——
06.04.68.003-1RITUXIMABE 500 MG INJETÁVEL (POR FRASCO- AMPOLA DE 5O ML ) (BIOSSIMILAR A)——
06.04.68.004-0RITUXIMABE 500 MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA DE 50 ML(BIOSSIMILAR B)——
06.04.68.005-8RITUXIMABE 100 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA DE 10 ML (ORIGINADOR)——
06.04.68.006-6RITUXIMABE 100 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA DE 10 ML (BIOSIMILAR A)——
06.04.68.007-4RITUXIMABE 100 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA DE 10 ML) (BIOSSIMILAR B)——

69 - Inibidores de Interleucinas

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.69.001-0TOCILIZUMABE 20 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA DE 4 ML)——
06.04.69.002-9SECUQUINUMABE 150 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)——
06.04.69.003-7USTEQUINUMABE 45 MG/0,5ML SOLUÇÂO INJETÀVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)——
06.04.69.005-3RISANQUIZUMABE 150 MG/ML CANETA APLICADORA COM 1 ML——
06.04.69.006-1USTEQUINUMABE 45 MG/0,5ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) (BIOSSIMILAR A)——

70 - Outros Antipsoriaticos de Uso Tópico

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.70.001-6CALCIPOTRIOL 50 MCG/G POMADA (POR BISNAGA DE 30 G)——

71 - Corticoesteróides de Potência Muito Alta (Grupo IV)

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.71.001-1CLOBETASOL 0,5 MG/G CREME (POR BISNAGA DE 30 G)——
06.04.71.002-0CLOBETASOL 0,5 MG/G SOLUÇÃO CAPILAR (POR FRASCO DE 50 G)——
06.04.71.003-8FUROATO DE MOMETASONA CREME OU POMADA DERMATOLÓGICA DE 1 MG/G——

72 - Derivados do Ácido Propriônico

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.72.001-7NAPROXENO 250 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.72.002-5NAPROXENO 500 MG (POR COMPRIMIDO)——

73 - Parassimpaticomiméticos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.73.001-2PILOCARPINA 20 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 10 ML)——

74 - Agentes Beta Bloqueadores

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.74.001-8TIMOLOL 5,0 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 5 ML)——

75 - Outros Anti-hipertensivos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.75.001-3AMBRISENTANA 5MG (POR COMPRIMIDO REVESTIDO)—R$ 25,53
06.04.75.002-1AMBRISENTANA 10MG (POR COMPRIMIDO REVESTIDO)—R$ 25,72
06.04.75.003-0BOSENTANA 62,5MG (POR COMPRIMIDO REVESTIDO)—R$ 8,83
06.04.75.004-8BOSENTANA 125MG (POR COMRIMIDO REVESTIDO)—R$ 8,83

77 - Outros Agentes Antiparatireoide

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.77.001-4CINACALCETE 30 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.77.002-2CINACALCETE 60 MG (POR COMPRIMIDO)——
06.04.77.003-0PARICALCITOL 5,0 MCG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (AMPOLA COM 1 ML)——

78 - Insulinas e análogas

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.78.001-0INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDA 100 UI/ML (TUBETES COM SISTEMAS DE APLICAÇÃO REUTILIZÁVEL)——
06.04.78.003-6INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDA 100 UI/ML (1B)—R$ 20,32
06.04.78.004-4INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDA 100 UI/ML (SISTEMA DE APLICAÇÃO DESCARTAVÉL)——
06.04.78.005-2INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO PROLONGADA DE 100 UI/ML——
06.04.78.006-0INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO PROLONGADA 100 UI/ML (1B)—R$ 103,41

79 - Outras Drogas para Desordem do Sistema Músculo Esquelético

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.79.001-5NUSINERSENA 2,4MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA DE 5 ML)——
06.04.79.002-3RISDIPLAM 0,75 MG/ML PÓ PARA SOLUÇÂO ORAL (FRASCO 80 ML)——

80 - Agentes antitrombóticos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.80.001-0ENOXAPARINA SÓDICA 40 MG/0,4 ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)——
06.04.80.002-9ENOXAPARINA SÓDICA 60 MG/0,6 ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)——

81 - Outros Aminoglicosídeos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.81.001-6TOBRAMICINA 300MG/5 ML SOLUÇÃO INALATÓRIA (POR AMPOLA)——

82 - Inibidores do co-transportador 2 de sódio-glicose (SGLT2)

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.82.001-1DAPAGLIFLOZINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)——

83 - Agentes que atuam no sistema renina- angiotensina

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.83.001-7SACUBITRIL VALSARTANA SÓDICA HIDRATADA 50 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 3,46
06.04.83.002-5SACUBITRIL VALSARTANA SÓDICA HIDRATADA 100 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 3,46
06.04.83.003-3SACUBITRIL VALSARTANA SÓDICA HIDRATADA 200 MG (POR COMPRIMIDO)—R$ 3,46

84 - Outras drogas sistêmicas para doenças respiratórias obstrutivas

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.84.001-2OMALIZUMABE 150MG SOLUÇÃO INJETÁVEL—R$ 1.835,20
06.04.84.002-0MEPOLIZUMABE 100 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL—R$ 4.756,28
06.04.84.006-3BENRALIZUMABE 30 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)—R$ 3.227,99
06.04.84.007-1OMALIZUMABE 75 MG SOLUÇÃO INJETÁVEL—R$ 353,92
06.04.84.009-8MEPOLIZUMABE 40 MG/0,4 ML SOLUÇÃO INJETÁVEL—R$ 820,90

85 - Adrenérgicos em combinação com anticolinérgicos, incluídas combinações triplas com corticosteroides

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.85.001-8BROMETO DE UMECLIDÍNIO 62,5 MCG + TRIFENATATO DE VILANTEROL 25 MCG (PÓ INALANTE)—R$ 210,60
06.04.85.002-6BROMETO DE TIOTRÓPIO MONOIDRATADO 2,5 MCG + CLORIDRATO DE OLODATEROL 2,5 MCG (SOLUÇÃO PARA INALAÇÃO ORAL))—R$ 242,10
06.04.85.003-4DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA + FUMARATO DE FORMOTEROL DI-HIDRATADO + BROMETO DE GLICOPIRRÔNIO (SOLUÇÃO AEROSSOL CONTENDO 120 DOSES PARA INALAÇÃO ORAL DE 100 MCG+6MCG+12,5MCG)—R$ 82,03
06.04.85.004-2FUROATO DE FLUTICASONA + BROMETO DE UMECLIDÍNIO + TRIFENATATO DE VILANTEROL (PÓ PARA INALAÇÃO ORAL CONTENDO 30 DOSES PARA INALAÇÃO ORAL DE 100 MCG + 62,5 MCG + 25 MCG)—R$ 82,03

86 - Outros Produtos para o Sistema Respiratório.

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.86.001-3IVACAFTOR 150 MG (POR COMPRIMIDO REVESTIDO)——
06.04.86.002-1ELEXACAFTOR 100 MG/TEZACAFTOR 50 MG/IVACAFTOR 75 MG + IVACAFTOR 150 MG (POR COMPRIMIDO REVESTIDO)——
06.04.86.003-0ELEXACAFTOR 50 MG/TEZACAFTOR 25MG/IVACAFTOR 37,5 MG+IVACAFTOR 75 MG (POR COMPRIMIDO REVESTIDO)——

87 - Outros medicamentos afetando a estrutura e a mineralização óssea

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.87.001-9BUROSUMABE 10 MG/MLSOLUÇÃO INJETÁVEL (FRASCO-AMPOLA)——
06.04.87.002-7BUROSUMABE 20 MG /ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (FRASCO- AMPOLA)——
06.04.87.003-5BUROSUMABE 30 MG /ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (FRASCO- AMPOLA)——
06.04.87.004-3ROMOSOZUMABE 90 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA DE 1,17 ML)——

88 - Outros Hemostáticos Sistêmicos

CódigoProcedimentoHospitalarAmbulatorial
06.04.88.001-4ROMIPLOSTIM 250 MCG PÓ PARA SOLUÇÃO INJETÁVEL (POR FRASCO)—R$ 1.385,82