| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.11.001-5 | TRATAMENTO DAS MALFORMACOES E DEFORMIDADES CONGENITAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR | R$ 162,45 | — | Principal |
| 04.08.02.031-8 | TRANSPOSIÇÃO DA ULNA PARA O RÁDIO | R$ 366,37 | — | Principal |
| 04.08.04.015-7 | OSTEOTOMIA DA PELVE | R$ 835,12 | — | Principal |
| 04.08.04.017-3 | REDUÇÃO INCRUENTA C/ MANIPULAÇÃO DE LUXAÇÃO ESPONTÂNEA / PROGRESSIVA DO QUADRIL COM APLICAÇÃO DE DISPOSITIVOS DE CONTENÇÃO | R$ 150,04 | — | Principal |
| 04.08.04.023-8 | TRANSPOSIÇÃO / ALONGAMENTO MIOTENDINOSO DO ILIOPSOAS EM DOENÇA NEUROMUSCULAR | R$ 784,95 | — | Principal |
| 04.08.04.034-3 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO ESPONTANEA / PROGRESSIVA / PARALITICA DO QUADRIL | R$ 1.635,27 | — | Principal |
| 04.08.05.011-0 | QUADRICEPSPLASTIA | R$ 1.602,18 | — | Principal |
| 04.08.05.039-0 | TRANSFERENCIA MUSCULAR / TENDINOSA NO MEMBRO INFERIOR | R$ 498,16 | — | Principal |
| 04.08.05.041-1 | TRANSPOSIÇÃO DA FIBULA PARA A TIBIA | R$ 614,28 | — | Principal |
| 04.08.05.067-5 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO EVOLUTIVA FISÁRIA NO MEMBRO INFERIOR | R$ 524,43 | — | Principal |
| 04.08.05.085-3 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE CONGÊNITA DA TÍBIA | R$ 598,60 | — | Principal |
| 04.08.06.018-2 | OSTEOTOMIA DE OSSOS DA MÃO E/OU DO PÉ | R$ 327,25 | — | Principal |
| 04.08.06.019-0 | OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 645,68 | — | Principal |
| 04.08.06.041-7 | RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO (POR DEDO) | R$ 205,53 | — | Principal |
| 04.08.06.052-2 | TRANSPLANTE OSTEO-MÚSCULO-CUTÂNEO C/ MICRO-ANASTOMOSE NO TRONCO OU EXTREMIDADES | R$ 1.044,86 | — | Principal |
| 04.08.06.053-0 | TRANSPOSIÇÃO / TRANSFERÊNCIA MIOTENDINOSA MÚLTIPLA | R$ 346,53 | — | Principal |
| 04.08.06.054-9 | TRANSPOSIÇÃO / TRANSFERÊNCIA MIOTENDINOSA ÚNICA | R$ 214,21 | — | Principal |
| 04.08.06.058-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE ARTICULAR POR RETRACAO TENO-CAPSULO-LIGAMENTAR | R$ 377,00 | — | Principal |
| 04.08.06.070-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINDACTILIA SIMPLES (DOIS DEDOS) | R$ 209,82 | — | Principal |
| 07.01.01.001-0 | ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMÍNIO COM QUATRO PONTEIRAS. | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | — | R$ 890,60 | Principal |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | — | R$ 485,60 | Principal |
| 07.01.01.004-5 | CADEIRA DE RODAS PARA TETRAPLÉGICO - TIPO PADRÃO | — | R$ 1.170,00 | Principal |
| 07.01.01.010-0 | CARRINHO DOBRÁVEL PARA TRANSPORTE DE CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA | — | R$ 764,50 | Principal |
| 07.01.01.011-8 | BENGALA CANADENSE REGULÁVEL EM ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.012-6 | MULETA AXILAR REGULÁVEL DE MADEIRA (PAR) | — | R$ 53,20 | Principal |
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.022-3 | CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA ADULTO OU INFANTIL | — | R$ 5.593,65 | Principal |
| 07.01.01.023-1 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO EM CONCHA INFANTIL | — | R$ 739,00 | Principal |
| 07.01.01.024-0 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ENCOSTO RECLINÁVEL | — | R$ 1.139,00 | Principal |
| 07.01.01.029-0 | APOIOS LATERAIS DO TRONCO EM 3 OU 4 PONTOS | — | R$ 90,50 | Principal |
| 07.01.01.030-4 | APOIOS LATERAIS DE QUADRIL PARA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 90,50 | Principal |
| 07.01.01.031-2 | APOIO PARA ESTABILIZAÇÃO DA CABEÇA NA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 82,80 | Principal |
| 07.01.02.007-5 | ÓRTESE CRUROMALEOLAR PARA LIMITAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO JOELHO | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.02.014-8 | ÓRTESE METÁLICA CRUROPODÁLICA ADULTO | — | R$ 948,00 | Principal |
| 07.01.02.016-4 | ÓRTESE METALICA SUROPODÁLICA (INFANTIL) | — | R$ 139,70 | Principal |
| 07.01.02.022-9 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.023-7 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (INFANTIL) | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.02.024-5 | ÓRTESE SUROPODÁLICA METÁLICA (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.025-3 | ÓRTESE SUROPODÁLICA UNILATERAL ARTICULADA EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 200,00 | Principal |
| 07.01.02.036-9 | PRÓTESE ENDOESQUELÉTICA TRANSFEMURAL EM ALUMÍNIO OU AÇO | — | R$ 3.502,80 | Principal |
| 07.01.02.040-7 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA TRANSFEMURAL | — | R$ 2.990,00 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.064-4 | MESA DE ATIVIDADES PARA CADEIRA DE RODAS (TÁBUA MESA) | — | R$ 150,00 | Principal |
| 07.01.02.065-2 | BENGALA DE 4 PONTAS | — | R$ 73,73 | Principal |
| 07.01.09.002-2 | SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA COSMETICA EM PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL | — | R$ 250,20 | Principal |
| 07.01.09.006-5 | SUBSTITUIÇÃO DE PÉ DE ADAPTAÇÃO DINÂMICA. | — | R$ 266,00 | Principal |
| 07.01.09.007-3 | SUBSTITUIÇÃO DE PÉ SACH / ARTICULADO. | — | R$ 269,50 | Principal |
| 07.01.09.009-0 | SUBSTITUIÇÃO/TROCA DO ENCAIXE PARA PRÓTESE TRANSFEMURAL ENDOESQUELETICA / EXOESQUELETICA. | — | R$ 1.098,00 | Principal |