| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.02.01.002-5 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES C/ DISFUNÇÕES UROGINECOLÓGICAS | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.05.01.002-6 | DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE DPI (MÁXIMO 2 SESSÕES POR SEMANA) | — | R$ 121,51 | Só secundário |
| 03.05.01.010-7 | HEMODIÁLISE (MÁXIMO 3 SESSÕES POR SEMANA) | — | R$ 251,57 | Só secundário |
| 03.05.01.011-5 | HEMODIÁLISE EM PACIENTE COM SOROLOGIA POSITIVA PARA HIV E/OU HEPATITE B E/OU HEPATITE C (MÁXIMO 3 SESSÕES POR SEMANA) | — | R$ 340,32 | Só secundário |
| 03.05.01.016-6 | MANUTENÇÃO E ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR DE PACIENTE SUBMETIDO A DPA /DPAC | — | R$ 716,12 | Só secundário |
| 03.05.01.017-4 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIA EM PACIENTE RENAL CRÔNICO SOB TRATAMENTO DIALÍTICO ( POR DIA) | R$ 80,77 | — | Principal |
| 03.05.01.018-2 | TREINAMENTO DE PACIENTE SUBMETIDO A DIALISE PERITONEAL - DPAC-DPA (9 DIAS) | — | R$ 55,13 | Só secundário |
| 03.05.02.005-6 | TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA - DRC | R$ 449,65 | — | Principal |
| 04.06.02.008-6 | CONFECÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA P/ ACESSO | — | — | Principal |
| 04.06.02.042-6 | REVASCULARIZAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR | R$ 1.230,76 | — | Principal |
| 04.06.02.059-0 | TROMBECTOMIA DO SISTEMA VENOSO | R$ 569,00 | — | Principal |
| 04.18.01.001-3 | CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA C/ ENXERTIA DE POLITETRAFLUORETILENO (PTFE) | — | R$ 1.453,85 | Só secundário |
| 04.18.01.002-1 | CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA C/ ENXERTO AUTOLOGO | — | R$ 685,53 | Só secundário |
| 04.18.01.003-0 | CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA P/ HEMODIALISE | — | R$ 859,20 | Só secundário |
| 04.18.01.004-8 | IMPLANTE DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA P/ HEMODIALISE | — | R$ 200,00 | Só secundário |
| 04.18.01.008-0 | IMPLANTE DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR P/ DPA/DPAC | — | R$ 400,00 | Só secundário |
| 04.18.02.001-9 | INTERVENCAO EM FÍSTULA ARTERIO-VENOSA | — | R$ 600,00 | Só secundário |
| 04.18.02.002-7 | LIGADURA DE FISTULA ARTERIO-VENOSA | — | R$ 600,00 | Só secundário |
| 05.01.05.001-9 | AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE DO RECEPTOR CONTRA PAINEL EM RECEPTORES HIPERSENSIBILIZADOS DE ÓRGÃOS | — | R$ 393,00 | Principal |
| 05.01.05.004-3 | EXAMES DE PACIENTES EM LISTA DE ESPERA PARA TRANSPLANTES | — | R$ 340,20 | Principal |
| 05.01.05.005-1 | IDENTIFICAÇÃO DE RECEPTOR DE ÓRGÃOS | — | R$ 496,94 | Principal |
| 05.01.07.013-3 | EXAMES PARA INCLUSÃO EM LISTA DE CANDIDATOS A TRANSPLANTE DE RIM | — | R$ 1.165,11 | Principal |
| 05.05.02.009-2 | TRANSPLANTE DE RIM (ORGAO DE DOADOR FALECIDO) | R$ 27.622,67 | — | Principal |
| 05.05.02.010-6 | TRANSPLANTE DE RIM (ORGAO DE DOADOR VIVO) | R$ 21.238,82 | — | Principal |
| 05.06.02.001-0 | INTERCORRENCIA POS TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS - NAO APARENTADO (HOSPITAL DIA) | R$ 135,00 | — | Principal |
| 05.06.02.002-9 | INTERCORRENCIA POS-TRANSPLANTE AUTOGENICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS (HOSPITAL DIA) | R$ 135,00 | — | Principal |
| 05.06.02.003-7 | TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA POS-TRANSPLANTE ALOGENICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS DE APARENTADO (HOSPITAL DIA) | R$ 135,00 | — | Principal |
| 09.09.01.001-3 | OCI AVALIAÇÃO INICIAL ESPECIALIZADA DO PACIENTE COMDOENÇA RENAL CRÔNICA | — | R$ 544,19 | Principal |
| 09.09.01.002-1 | OCI PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA DO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA I | — | R$ 341,84 | Principal |
| 09.09.01.003-0 | OCI PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA DO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA II | — | R$ 384,96 | Principal |
| 09.09.01.004-8 | OCI PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA DO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA - III | — | R$ 398,17 | Principal |
| 09.09.01.005-6 | OCI PREPARAÇÃO DE PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA PARA DIÁLISE PERITONEAL - IMPLANTE DE CATETER | — | R$ 1.654,38 | Principal |
| 09.09.01.006-4 | OCI PREPARAÇÃO DE PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA PARA HEMODIÁLISE - FÍSTULA ARTERIOVENOSA | — | R$ 3.000,63 | Principal |