| 02.01.01.043-7 | BIOPSIA DE RIM POR PUNCAO | R$ 46,19 | R$ 46,19 | Principal |
| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.13.005-1 | ACOMPANHAMENTO MULTIPROFISSIONAL EM DRC ESTÁGIO 04 PRÉ DIÁLISE | — | R$ 122,00 | Principal |
| 03.01.13.006-0 | ACOMPANHAMENTO MULTIPROFISSIONAL EM DRC ESTÁGIO 05 PRÉ DIÁLISE | — | R$ 122,00 | Principal |
| 03.02.01.002-5 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES C/ DISFUNÇÕES UROGINECOLÓGICAS | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.05.01.002-6 | DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE DPI (MÁXIMO 2 SESSÕES POR SEMANA) | — | R$ 121,51 | Principal |
| 03.05.01.010-7 | HEMODIÁLISE (MÁXIMO 3 SESSÕES POR SEMANA) | — | R$ 251,57 | Principal |
| 03.05.01.011-5 | HEMODIÁLISE EM PACIENTE COM SOROLOGIA POSITIVA PARA HIV E/OU HEPATITE B E/OU HEPATITE C (MÁXIMO 3 SESSÕES POR SEMANA) | — | R$ 340,32 | Principal |
| 03.05.01.016-6 | MANUTENÇÃO E ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR DE PACIENTE SUBMETIDO A DPA /DPAC | — | R$ 716,12 | Principal |
| 03.05.01.017-4 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIA EM PACIENTE RENAL CRÔNICO SOB TRATAMENTO DIALÍTICO ( POR DIA) | R$ 80,77 | — | Principal |
| 03.05.01.018-2 | TREINAMENTO DE PACIENTE SUBMETIDO A DIALISE PERITONEAL - DPAC-DPA (9 DIAS) | — | R$ 55,13 | Principal |
| 03.05.01.020-4 | HEMODIÁLISE PEDIÁTRICA (MÁXIMO 04 SESSÕES POR SEMANA) | — | R$ 379,62 | Principal |
| 03.05.02.005-6 | TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA - DRC | R$ 449,65 | — | Principal |
| 04.06.02.008-6 | CONFECÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA P/ ACESSO | — | — | Principal |
| 04.06.02.042-6 | REVASCULARIZAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR | R$ 1.230,76 | — | Principal |
| 04.06.02.059-0 | TROMBECTOMIA DO SISTEMA VENOSO | R$ 569,00 | — | Principal |
| 04.18.01.001-3 | CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA C/ ENXERTIA DE POLITETRAFLUORETILENO (PTFE) | — | R$ 1.453,85 | Principal |
| 04.18.01.002-1 | CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA C/ ENXERTO AUTOLOGO | — | R$ 685,53 | Principal |
| 04.18.01.003-0 | CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA P/ HEMODIALISE | — | R$ 859,20 | Principal |
| 04.18.01.004-8 | IMPLANTE DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA P/ HEMODIALISE | — | R$ 200,00 | Principal |
| 04.18.01.008-0 | IMPLANTE DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR P/ DPA/DPAC | — | R$ 400,00 | Principal |
| 04.18.02.001-9 | INTERVENCAO EM FÍSTULA ARTERIO-VENOSA | — | R$ 600,00 | Principal |
| 04.18.02.002-7 | LIGADURA DE FISTULA ARTERIO-VENOSA | — | R$ 600,00 | Principal |
| 05.01.05.001-9 | AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE DO RECEPTOR CONTRA PAINEL EM RECEPTORES HIPERSENSIBILIZADOS DE ÓRGÃOS | — | R$ 393,00 | Principal |
| 05.01.05.004-3 | EXAMES DE PACIENTES EM LISTA DE ESPERA PARA TRANSPLANTES | — | R$ 340,20 | Principal |
| 05.01.07.013-3 | EXAMES PARA INCLUSÃO EM LISTA DE CANDIDATOS A TRANSPLANTE DE RIM | — | R$ 1.165,11 | Principal |
| 05.05.02.009-2 | TRANSPLANTE DE RIM (ORGAO DE DOADOR FALECIDO) | R$ 27.622,67 | — | Principal |
| 05.05.02.010-6 | TRANSPLANTE DE RIM (ORGAO DE DOADOR VIVO) | R$ 21.238,82 | — | Principal |
| 05.06.02.004-5 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIA PÓS-TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS / CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS | R$ 135,00 | — | Principal |
| 06.04.02.005-8 | DESFERROXAMINA 500 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) | — | R$ 18,89 | Principal |
| 06.04.17.001-7 | HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 230 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.17.002-5 | HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 300 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.17.003-3 | HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE 100 ML) | — | — | Principal |
| 06.04.17.004-1 | HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE 150 ML) | — | — | Principal |
| 06.04.17.005-0 | HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE 240 | — | — | Principal |
| 06.04.26.001-6 | SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100 MG INJETAVEL (POR FRASCO DE 5 ML) | — | R$ 5,04 | Principal |
| 06.04.40.001-2 | SEVELAMER 800 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.47.001-0 | ALFAEPOETINA 1.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) | — | — | Principal |
| 06.04.47.002-9 | ALFAEPOETINA 2.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) | — | — | Principal |
| 06.04.47.003-7 | ALFAEPOETINA 3.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) | — | — | Principal |
| 06.04.47.004-5 | ALFAEPOETINA 4.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) | — | — | Principal |
| 06.04.47.005-3 | ALFAEPOETINA 10.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) | — | — | Principal |
| 06.04.62.001-2 | ALFACALCIDOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.62.002-0 | ALFACALCIDOL 1,0 MCG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.62.003-9 | CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.62.004-7 | CALCITRIOL 1,0 MCG INJETAVEL (POR AMPOLA) | — | — | Principal |
| 06.04.77.001-4 | CINACALCETE 30 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.77.002-2 | CINACALCETE 60 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.77.003-0 | PARICALCITOL 5,0 MCG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL (AMPOLA COM 1 ML) | — | — | Principal |
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | — | R$ 890,60 | Principal |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | — | R$ 485,60 | Principal |
| 07.01.01.004-5 | CADEIRA DE RODAS PARA TETRAPLÉGICO - TIPO PADRÃO | — | R$ 1.170,00 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.064-4 | MESA DE ATIVIDADES PARA CADEIRA DE RODAS (TÁBUA MESA) | — | R$ 150,00 | Principal |
| 09.09.01.001-3 | OCI AVALIAÇÃO INICIAL ESPECIALIZADA DO PACIENTE COMDOENÇA RENAL CRÔNICA | — | R$ 544,19 | Principal |
| 09.09.01.002-1 | OCI PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA DO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA I | — | R$ 341,84 | Principal |
| 09.09.01.003-0 | OCI PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA DO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA II | — | R$ 384,96 | Principal |
| 09.09.01.004-8 | OCI PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA DO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA - III | — | R$ 398,17 | Principal |
| 09.09.01.005-6 | OCI PREPARAÇÃO DE PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA PARA DIÁLISE PERITONEAL - IMPLANTE DE CATETER | — | R$ 1.654,38 | Principal |
| 09.09.01.006-4 | OCI PREPARAÇÃO DE PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA PARA HEMODIÁLISE - FÍSTULA ARTERIOVENOSA | — | R$ 3.000,63 | Principal |