| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 02.09.04.005-0 | VIDEOTORACOSCOPIA | R$ 747,49 | — | Principal |
| 03.01.05.001-5 | ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DOMICILIAR DEPACIENTE SUBMETIDO À VENTILAÇÃO MECANICA NÃO INVASIVA- PACIENTE/MÊS | — | R$ 55,00 | Principal |
| 03.01.05.006-6 | INSTALAÇÃO / MANUTENÇÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA DOMICILIAR | — | R$ 27,50 | Principal |
| 03.02.05.002-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS ALTERAÇÕES MOTORAS | — | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.06.001-4 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS NEURO-CINÉTICO-FUNCIONAIS SEM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.06.002-2 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS NEURO-CINÉTICO-FUNCIONAIS COM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.04.024-6 | TRATAMENTO DE INTERCORRENCIAS DE DOENCAS NEUROMUSCULARES | R$ 228,44 | — | Principal |
| 03.03.04.025-4 | TRATAMENTO DE MIASTENIA GRAVE | R$ 174,84 | — | Principal |
| 04.12.02.006-8 | TIMECTOMIA | R$ 1.278,46 | — | Principal |
| 06.04.13.011-2 | PIRIDOSTIGMINA 60 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.31.001-3 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 69,42 | Principal |
| 06.04.31.002-1 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 136,20 | Principal |
| 06.04.31.003-0 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 2,5 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 352,01 | Principal |
| 06.04.31.004-8 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 3,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 290,79 | Principal |
| 06.04.31.005-6 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | — | Principal |
| 06.04.31.006-4 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 6,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 692,78 | Principal |
| 06.04.34.001-0 | CICLOSPORINA 10 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.34.002-8 | CICLOSPORINA 25 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.34.003-6 | CICLOSPORINA 50 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.34.004-4 | CICLOSPORINA 100 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.34.005-2 | CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 50 ML) | — | — | Principal |
| 06.04.53.001-3 | AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.020-7 | CADEIRA DE RODAS MONOBLOCO | — | R$ 1.134,52 | Principal |
| 07.01.01.021-5 | CADEIRA DE RODAS (ACIMA 90KG) | — | R$ 1.649,00 | Principal |
| 07.01.01.024-0 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ENCOSTO RECLINÁVEL | — | R$ 1.139,00 | Principal |
| 07.01.01.025-8 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ARO DE PROPULSÃO | — | R$ 450,00 | Principal |
| 07.01.01.026-6 | ADAPTAÇÃO DE ASSENTO PARA DEFORMIDADES DE QUADRIL | — | R$ 136,34 | Principal |
| 07.01.01.027-4 | ADAPTAÇÃO DE ENCOSTO PARA DEFORMIDADES DE TRONCO | — | R$ 132,00 | Principal |
| 07.01.01.029-0 | APOIOS LATERAIS DO TRONCO EM 3 OU 4 PONTOS | — | R$ 90,50 | Principal |
| 07.01.01.030-4 | APOIOS LATERAIS DE QUADRIL PARA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 90,50 | Principal |
| 07.01.01.031-2 | APOIO PARA ESTABILIZAÇÃO DA CABEÇA NA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 82,80 | Principal |
| 07.01.01.032-0 | ADAPTAÇÃO DO APOIO DE BRAÇOS DA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 132,00 | Principal |
| 07.01.01.033-9 | ADAPTAÇÃO ABDUTOR TIPO CAVALO PARA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 57,00 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.060-1 | TÁBUA (PRANCHA) PARA TRANSFERÊNCIA | — | R$ 75,00 | Principal |
| 07.01.02.061-0 | CINTA PARA TRANSFERÊNCIAS | — | R$ 150,00 | Principal |
| 07.01.02.064-4 | MESA DE ATIVIDADES PARA CADEIRA DE RODAS (TÁBUA MESA) | — | R$ 150,00 | Principal |