| 03.01.07.010-5 | ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (1 TURNO PACIENTE-DIA - 15 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 17,55 | Principal |
| 03.01.07.012-1 | TRATAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (1 TURNO PACIENTE- DIA - 20 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 21,69 | Principal |
| 03.01.07.013-0 | TRATAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (2 TURNOS PACIENTE-DIA - 20 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 33,70 | Principal |
| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.02.05.002-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS ALTERAÇÕES MOTORAS | — | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.06.001-4 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS NEURO-CINÉTICO-FUNCIONAIS SEM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.06.002-2 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS NEURO-CINÉTICO-FUNCIONAIS COM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.02.06.005-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ/PÓS-OPERATÓRIO DE NEUROCIRURGIA | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 04.03.02.002-6 | ENXERTO MICROCIRÚRGICO DE NERVO PERIFÉRICO (ÚNICO NERVO) | R$ 1.797,49 | — | Principal |
| 04.03.02.005-0 | MICRONEUROLISE DE NERVO PERIFERICO | R$ 785,04 | — | Principal |
| 04.03.02.007-7 | NEUROLISE NAO FUNCIONAL DE NERVOS PERIFERICOS | R$ 382,18 | — | Principal |
| 04.03.02.011-5 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE NEUROPATIA COMPRESSIVA COM OU SEM MICROCIRÚRGIA | R$ 1.318,46 | — | Principal |
| 04.03.05.008-1 | NEUROTOMIA PERCUTÂNEA DE NERVOS PERIFÈRICOS POR AGENTES QUIMICOS | — | R$ 18,85 | Principal |
| 04.08.05.008-0 | FASCIOTOMIA DE MEMBROS INFERIORES | R$ 337,74 | — | Principal |
| 07.01.01.001-0 | ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMÍNIO COM QUATRO PONTEIRAS. | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | — | R$ 890,60 | Principal |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | — | R$ 485,60 | Principal |
| 07.01.01.006-1 | CALÇADOS ORTOPÉDICOS CONFECCIONADOS SOB MEDIDA ATÉ NÚMERO 45 (PAR) | — | R$ 170,30 | Principal |
| 07.01.01.007-0 | CALÇADOS ORTOPÉDICOS PRÉ-FABRICADOS COM PALMILHAS ATÉ NÚMERO 45 (PAR) | — | R$ 99,75 | Principal |
| 07.01.01.008-8 | CALÇADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSAÇÃO DE DISCREPÂNCIA DE MEMBROS INFERIORES A PARTIR DO NÚMERO 34 | — | R$ 299,00 | Principal |
| 07.01.01.011-8 | BENGALA CANADENSE REGULÁVEL EM ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.012-6 | MULETA AXILAR REGULÁVEL DE MADEIRA (PAR) | — | R$ 53,20 | Principal |
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.014-2 | PALMILHAS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA (PAR) | — | R$ 130,20 | Principal |
| 07.01.01.015-0 | PALMILHAS PARA PÉS NEUROPÁTICOS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA PARA ADULTOS OU CRIANÇAS (PAR) | — | R$ 170,30 | Principal |
| 07.01.01.016-9 | PALMILHAS PARA SUSTENTAÇÃO DOS ARCOS PLANTARES ATÉ O NÚMERO 33 (PAR) | — | R$ 43,89 | Principal |
| 07.01.01.017-7 | PALMILHAS PARA SUSTENTAÇÃO DOS ARCOS PLANTARES NÚMEROS ACIMA DE 34 (PAR) | — | R$ 65,00 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.010-5 | ÓRTESE DINÂMICA SUROPODÁLICA TIPO MOLA DE CODEVILLE (UNILATERAL) | — | R$ 119,70 | Principal |
| 07.01.02.011-3 | ÓRTESE ESTÁTICA IMOBILIZADORA AXILO-PALMAR TIPO AEROPLANO | — | R$ 290,00 | Principal |
| 07.01.02.012-1 | ÓRTESE GENUPODÁLICO EM POLIPROPILENO TIPO SARMIENTO | — | R$ 299,00 | Principal |
| 07.01.02.016-4 | ÓRTESE METALICA SUROPODÁLICA (INFANTIL) | — | R$ 139,70 | Principal |
| 07.01.02.021-0 | ÓRTESE SUROPODÁLICA ARTICULADA EM POLIPROPILENO INFANTIL | — | R$ 159,60 | Principal |
| 07.01.02.022-9 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.023-7 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (INFANTIL) | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.02.024-5 | ÓRTESE SUROPODÁLICA METÁLICA (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.025-3 | ÓRTESE SUROPODÁLICA UNILATERAL ARTICULADA EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 200,00 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.065-2 | BENGALA DE 4 PONTAS | — | R$ 73,73 | Principal |