| 03.01.07.002-4 | ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE EM REABILITACAO EM COMUNICACAO ALTERNATIVA | — | R$ 17,67 | Principal |
| 03.01.07.004-0 | ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOLÓGICO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO | — | R$ 17,67 | Principal |
| 03.01.07.005-9 | ACOMPANHAMENTO PSICOPEDAGOGICO DE PACIENTE EM REABILITACAO | — | R$ 17,67 | Principal |
| 03.01.07.007-5 | ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE EM REABILITACAO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR | — | R$ 17,67 | Principal |
| 03.01.07.020-2 | ESTIMULAÇÃO PRECOCE PARA DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR | — | — | Principal |
| 03.01.08.002-0 | ACOLHIMENTO NOTURNO DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.003-8 | ACOLHIMENTO EM TERCEIRO TURNO DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.004-6 | ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE EM SAUDE MENTAL (RESIDENCIA TERAPEUTICA) | — | — | Principal |
| 03.01.08.019-4 | ACOLHIMENTO DIURNO DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.020-8 | ATENDIMENTO INDIVIDUAL DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.021-6 | ATENDIMENTO EM GRUPO DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.022-4 | ATENDIMENTO FAMILIAR EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.023-2 | ACOLHIMENTO INICIAL POR CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.024-0 | ATENDIMENTO DOMICILIAR PARA PACIENTES DE CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL E/OU FAMILIARES | — | — | Principal |
| 03.01.08.027-5 | PRÁTICAS CORPORAIS EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.028-3 | PRÁTICAS EXPRESSIVAS E COMUNICATIVAS | — | — | Principal |
| 03.01.08.029-1 | ATENÇÃO ÀS SITUAÇÕES DE CRISE | — | — | Principal |
| 03.01.08.034-8 | AÇÕES DE REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.035-6 | PROMOÇÃO DE CONTRATUALIDADE NO TERRITÓRIO | — | — | Principal |
| 03.02.06.004-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE C/ COMPROMETIMENTO COGNITIVO | — | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.17.009-3 | TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA (POR DIA) | R$ 26,91 | — | Principal |
| 03.03.17.010-7 | TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL DIA | R$ 39,88 | — | Principal |
| 03.03.17.013-1 | TRATAMENTO CLÍNICO EM SAÚDE MENTAL EM SITUAÇÃO DE RISCO ELEVADO DE SUICÍDIO. | R$ 57,00 | — | Principal |
| 03.03.17.014-0 | TRATAMENTO CLÍNICO PARA CONTENÇÃO DE COMPORTAMENTO DESORGANIZADO E/OU DISRUPTIVO | R$ 57,00 | — | Principal |
| 03.03.17.015-8 | TRATAMENTO CLÍNICO PARA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA, INCLUINDO NECESSIDADES DE SAÚDE DECORRENTES DO USO DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS | R$ 57,00 | — | Principal |
| 03.03.17.019-0 | TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA DE CURTA PERMANENCIA POR DIA (PERMANENCIA ATÉ 90 DIAS) | R$ 26,91 | — | Principal |
| 03.03.17.020-4 | TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA POR DIA (COM DURAÇÃO SUPERIOR A 90 DIAS DE INTERNAÇÃO OU REINTERNAÇÃO ANTES DE 30 DIAS) | R$ 26,91 | — | Principal |
| 06.04.51.001-2 | RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO) | — | R$ 0,10 | Principal |
| 06.04.51.002-0 | RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO) | — | R$ 0,11 | Principal |
| 06.04.51.003-9 | RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO) | — | R$ 0,17 | Principal |
| 06.04.51.004-7 | RISPERIDONA 1,0 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 30 ML) | — | R$ 21,41 | Principal |
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | — | R$ 890,60 | Principal |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | — | R$ 485,60 | Principal |
| 07.01.01.004-5 | CADEIRA DE RODAS PARA TETRAPLÉGICO - TIPO PADRÃO | — | R$ 1.170,00 | Principal |
| 07.01.01.010-0 | CARRINHO DOBRÁVEL PARA TRANSPORTE DE CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA | — | R$ 764,50 | Principal |
| 07.01.01.011-8 | BENGALA CANADENSE REGULÁVEL EM ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.012-6 | MULETA AXILAR REGULÁVEL DE MADEIRA (PAR) | — | R$ 53,20 | Principal |
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.007-5 | ÓRTESE CRUROMALEOLAR PARA LIMITAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO JOELHO | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.02.016-4 | ÓRTESE METALICA SUROPODÁLICA (INFANTIL) | — | R$ 139,70 | Principal |
| 07.01.02.021-0 | ÓRTESE SUROPODÁLICA ARTICULADA EM POLIPROPILENO INFANTIL | — | R$ 159,60 | Principal |
| 07.01.02.022-9 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.024-5 | ÓRTESE SUROPODÁLICA METÁLICA (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.064-4 | MESA DE ATIVIDADES PARA CADEIRA DE RODAS (TÁBUA MESA) | — | R$ 150,00 | Principal |
| 07.01.02.065-2 | BENGALA DE 4 PONTAS | — | R$ 73,73 | Principal |