| 02.02.03.002-4 | CONTAGEM DE LINFOCITOS CD4/CD8 | — | R$ 15,00 | Principal |
| 02.02.03.107-1 | QUANTIFICAÇÃO DE RNA DO HIV-1 | — | R$ 18,00 | Principal |
| 02.02.03.124-1 | GENOTIPAGEM DO HIV | — | — | Principal |
| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.04.017-6 | INSERÇÃO DO IMPLANTE SUBDÉRMICO LIBERADOR DE ETONOGESTREL | — | — | Principal |
| 03.01.04.018-4 | RETIRADA DO IMPLANTE SUBDÉRMICO LIBERADOR DE ETONOGESTREL | — | — | Principal |
| 03.03.18.001-3 | TRATAMENTO DE AFECÇÕES ASSOCIADAS AO HIV/AIDS | — | — | Principal |
| 03.03.18.006-4 | TRATAMENTO DE DOENÇAS DISSEMINADAS EM AIDS | R$ 507,07 | — | Principal |
| 03.03.18.007-2 | TRATAMENTO DE HIV / AIDS | R$ 23,45 | — | Principal |
| 04.11.01.002-6 | OPERAÇÃO CESARIANA EM GESTAÇÃO DE ALTO RISCO | R$ 890,94 | — | Principal |
| 04.11.01.003-4 | OPERAÇÃO CESARIANA | R$ 545,73 | — | Principal |
| 04.11.01.004-2 | OPERAÇÃO CESARIANA COM LAQUEADURA TUBARIA | R$ 545,73 | — | Principal |
| 06.04.25.001-0 | FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA) | — | — | Principal |
| 06.04.31.001-3 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 69,42 | Principal |
| 06.04.31.002-1 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 136,20 | Principal |
| 06.04.31.003-0 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 2,5 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 352,01 | Principal |
| 06.04.31.004-8 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 3,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 290,79 | Principal |
| 06.04.31.005-6 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | — | Principal |
| 06.04.31.006-4 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 6,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 692,78 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 09.08.01.001-0 | OCI AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL DE SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS | — | R$ 574,72 | Principal |
| 09.08.01.002-8 | OCI PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS | — | R$ 387,87 | Principal |
| 09.08.01.003-6 | OCI AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL DE SÍNDROME NEUROLÓGICA | — | R$ 566,84 | Principal |
| 09.08.01.004-4 | OCI PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE SÍNDROME NEUROLÓGICA | — | R$ 1.500,00 | Principal |
| 09.08.01.005-2 | OCI AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL DE SÍNDROME MUCOCUTÂNEA | — | R$ 283,34 | Principal |
| 09.08.01.006-0 | OCI PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE SÍNDROME MUCOCUTÂNEA | — | R$ 1.479,38 | Principal |
| 09.08.01.007-9 | OCI AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL DE SÍNDROME CONSUMPTIVA | — | R$ 827,36 | Principal |
| 09.08.01.008-7 | OCI PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE SÍNDROME CONSUMPTIVA | — | R$ 1.228,61 | Principal |