| 02.01.01.053-4 | BIOPSIA ESTEREOTAXICA | R$ 1.744,53 | — | Principal |
| 02.02.03.002-4 | CONTAGEM DE LINFOCITOS CD4/CD8 | — | R$ 15,00 | Principal |
| 02.02.03.107-1 | QUANTIFICAÇÃO DE RNA DO HIV-1 | — | R$ 18,00 | Principal |
| 02.02.03.124-1 | GENOTIPAGEM DO HIV | — | — | Principal |
| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.04.017-6 | INSERÇÃO DO IMPLANTE SUBDÉRMICO LIBERADOR DE ETONOGESTREL | — | — | Principal |
| 03.01.04.018-4 | RETIRADA DO IMPLANTE SUBDÉRMICO LIBERADOR DE ETONOGESTREL | — | — | Principal |
| 03.03.13.004-0 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES DECORRENTES DA AIDS | R$ 123,83 | — | Principal |
| 03.03.18.001-3 | TRATAMENTO DE AFECÇÕES ASSOCIADAS AO HIV/AIDS | — | — | Principal |
| 03.03.18.004-8 | TRATAMENTO DE AFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO EM HIV/AIDS | R$ 606,69 | — | Principal |
| 03.03.18.006-4 | TRATAMENTO DE DOENÇAS DISSEMINADAS EM AIDS | R$ 507,07 | — | Principal |
| 03.03.18.007-2 | TRATAMENTO DE HIV / AIDS | R$ 23,45 | — | Principal |
| 04.03.01.004-7 | CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE CISTO / ABSCESSO / GRANULOMA ENCEFALICO | R$ 2.018,51 | — | Principal |
| 04.03.01.005-5 | CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE CISTO / ABSCESSO / GRANULOMA ENCEFÁLICO (COM TÉCNICA COMPLEMENTAR) | R$ 2.144,87 | — | Principal |
| 04.03.01.035-7 | TREPANAÇÃO CRANIANA PARA PUNÇÃO OU BIÓPSIA (COM TÉCNICA COMPLEMENTAR) | R$ 702,09 | — | Principal |
| 04.03.01.036-5 | TREPANAÇÃO CRANIANA PARA PUNÇÃO OU BIÓPSIA | R$ 562,20 | — | Principal |
| 04.03.03.001-3 | CRANIOTOMIA PARA BIOPSIA ENCEFÁLICA | R$ 1.847,07 | — | Principal |
| 04.03.03.002-1 | CRANIOTOMIA PARA BIOPSIA ENCEFALICA (COM TÉCNICA COMPLEMENTAR) | R$ 1.980,66 | — | Principal |
| 04.11.01.002-6 | OPERAÇÃO CESARIANA EM GESTAÇÃO DE ALTO RISCO | R$ 890,94 | — | Principal |
| 04.11.01.004-2 | OPERAÇÃO CESARIANA COM LAQUEADURA TUBARIA | R$ 545,73 | — | Principal |
| 06.04.25.001-0 | FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA) | — | — | Principal |
| 06.04.31.001-3 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 69,42 | Principal |
| 06.04.31.002-1 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 136,20 | Principal |
| 06.04.31.003-0 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 2,5 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 352,01 | Principal |
| 06.04.31.004-8 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 3,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 290,79 | Principal |
| 06.04.31.005-6 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | — | Principal |
| 06.04.31.006-4 | IMUNOGLOBULINA HUMANA 6,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) | — | R$ 692,78 | Principal |
| 07.01.01.021-5 | CADEIRA DE RODAS (ACIMA 90KG) | — | R$ 1.649,00 | Principal |
| 07.01.01.024-0 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ENCOSTO RECLINÁVEL | — | R$ 1.139,00 | Principal |
| 07.01.01.026-6 | ADAPTAÇÃO DE ASSENTO PARA DEFORMIDADES DE QUADRIL | — | R$ 136,34 | Principal |
| 07.01.01.027-4 | ADAPTAÇÃO DE ENCOSTO PARA DEFORMIDADES DE TRONCO | — | R$ 132,00 | Principal |
| 07.01.01.028-2 | ADAPTAÇÃO DO APOIO DE PÉS DA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 62,50 | Principal |
| 07.01.01.029-0 | APOIOS LATERAIS DO TRONCO EM 3 OU 4 PONTOS | — | R$ 90,50 | Principal |
| 07.01.01.030-4 | APOIOS LATERAIS DE QUADRIL PARA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 90,50 | Principal |
| 07.01.01.031-2 | APOIO PARA ESTABILIZAÇÃO DA CABEÇA NA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 82,80 | Principal |
| 07.01.01.032-0 | ADAPTAÇÃO DO APOIO DE BRAÇOS DA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 132,00 | Principal |