| 02.01.01.052-6 | BIÓPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA | R$ 21,56 | R$ 21,56 | Principal |
| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 02.13.01.074-7 | TESTE DE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA PARA HANSENÍASE. | — | — | Principal |
| 03.01.01.042-0 | CONSULTA PARA PESSOA ACOMETIDA PELA HANSENÍASE | — | — | Principal |
| 03.01.04.017-6 | INSERÇÃO DO IMPLANTE SUBDÉRMICO LIBERADOR DE ETONOGESTREL | — | — | Principal |
| 03.01.04.018-4 | RETIRADA DO IMPLANTE SUBDÉRMICO LIBERADOR DE ETONOGESTREL | — | — | Principal |
| 03.01.07.010-5 | ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (1 TURNO PACIENTE-DIA - 15 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 17,55 | Principal |
| 03.01.07.013-0 | TRATAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (2 TURNOS PACIENTE-DIA - 20 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 33,70 | Principal |
| 03.02.03.002-6 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE COM ALTERAÇÕES OCULOMOTORAS PERIFÉRICAS | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.02.05.002-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS ALTERAÇÕES MOTORAS | — | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.06.001-4 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS NEURO-CINÉTICO-FUNCIONAIS SEM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.06.003-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS DESORDENS DO DESENVOLVIMENTO NEURO MOTOR | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.06.005-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ/PÓS-OPERATÓRIO DE NEUROCIRURGIA | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.01.008-8 | TRATAMENTO DE HANSENÍASE | R$ 237,27 | — | Principal |
| 03.03.01.024-0 | DOSE SUPERVISIONADA NO TRATAMENTO DE HANSENÍASE | — | — | Principal |
| 03.03.05.013-6 | TRATAMENTO CLÍNICO DE INTERCORRÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS | R$ 229,90 | — | Principal |
| 03.03.13.008-3 | TRATAMENTO DE PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS EM HANSENIASE | R$ 28,69 | — | Principal |
| 03.03.19.001-9 | TRATAMENTO EM REABILITACAO | R$ 43,04 | — | Principal |
| 04.03.02.005-0 | MICRONEUROLISE DE NERVO PERIFERICO | R$ 785,04 | — | Principal |
| 04.03.02.006-9 | MICRONEURORRAFIA | R$ 1.401,75 | — | Principal |
| 04.03.02.007-7 | NEUROLISE NAO FUNCIONAL DE NERVOS PERIFERICOS | R$ 382,18 | — | Principal |
| 04.03.02.008-5 | NEURORRAFIA | R$ 432,47 | — | Principal |
| 04.03.02.010-7 | TRANSPOSICAO DO NERVO CUBITAL | R$ 515,25 | — | Principal |
| 04.03.02.011-5 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE NEUROPATIA COMPRESSIVA COM OU SEM MICROCIRÚRGIA | R$ 1.318,46 | — | Principal |
| 04.03.02.012-3 | TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME COMPRESSIVA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO AO NIVEL DO CARPO | R$ 347,62 | — | Principal |
| 04.04.01.039-3 | TRATAMENTO CIRURGICO DE PERICONDRITE DE PAVILHAO | — | R$ 36,95 | Principal |
| 04.04.02.006-2 | ENXERTO TOTAL / PARCIAL INTRATEMPORAL DE NERVO FACIAL | R$ 513,61 | — | Principal |
| 04.04.02.013-5 | EXPLORAÇÃO/ DESCOMPRESSÃO TOTAL / PARCIAL DO NERVO FACIAL | R$ 816,17 | — | Principal |
| 04.04.02.024-0 | RECONSTRUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DE NARIZ | R$ 397,38 | — | Principal |
| 04.04.02.032-1 | RINOPLASTIA PARA DEFEITOS PÓS-TRAUMÁTICOS | R$ 444,20 | — | Principal |
| 04.04.02.034-8 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ATRESIA NARINÁRIA | R$ 265,23 | — | Principal |
| 04.04.02.039-9 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PARALISIA FACIAL (SUSPENSÃO DE HEMIFACE) | R$ 436,86 | — | Principal |
| 04.04.02.077-1 | RESSECÇÃO DE LESÃO DA BOCA | R$ 341,30 | — | Principal |
| 04.04.03.013-0 | RINOSEPTOPLASTIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 554,00 | — | Principal |
| 04.05.01.001-0 | CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO E ECTROPIO | R$ 203,74 | R$ 203,74 | Principal |
| 04.05.01.003-6 | DACRIOCISTORRINOSTOMIA | R$ 681,87 | R$ 681,87 | Principal |
| 04.05.01.012-5 | RECONSTITUIÇÃO PARCIAL DE PALPEBRA COM TARSORRAFIA | R$ 311,04 | R$ 311,04 | Principal |
| 04.05.01.013-3 | RECONSTITUIÇÃO TOTAL DE PALPEBRA | R$ 1.138,66 | — | Principal |
| 04.05.01.018-4 | TRATAMENTO CIRURGICO DE BLEFAROCALASE | — | R$ 95,42 | Principal |
| 04.05.01.019-2 | TRATAMENTO CIRURGICO DE TRIQUIASE C/ OU S/ ENXERTO | — | R$ 278,90 | Principal |
| 04.05.04.001-6 | CORREÇÃO CIRURGICA DE LAGOFTALMO | R$ 282,09 | R$ 282,08 | Principal |
| 04.05.04.015-6 | RECONSTITUIÇÃO DE CAVIDADE ORBITÁRIA | R$ 587,51 | — | Principal |
| 04.05.05.009-7 | FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR | R$ 531,60 | R$ 531,60 | Principal |
| 04.05.05.010-0 | FACECTOMIA S/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR | R$ 483,60 | R$ 483,60 | Principal |
| 04.05.05.015-1 | IMPLANTE SECUNDÁRIO DE LENTE INTRA-OCULAR - LIO | R$ 1.112,83 | R$ 1.112,83 | Principal |
| 04.05.05.019-4 | IRIDOTOMIA A LASER | — | R$ 45,00 | Principal |
| 04.05.05.024-0 | RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR DO OLHO | — | R$ 335,72 | Principal |
| 04.08.02.001-6 | AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MÃO E PUNHO | R$ 193,30 | — | Principal |
| 04.08.02.002-4 | AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES | R$ 359,46 | — | Principal |
| 04.08.02.003-2 | ARTRODESE DE MÉDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO SUPERIOR | R$ 230,37 | — | Principal |
| 04.08.02.004-0 | ARTROPLASTIA DE ARTICULAÇÃO DA MÃO | R$ 316,48 | — | Principal |
| 04.08.02.012-1 | REALINHAMENTO DE MECANISMO EXTENSOR DOS DEDOS DA MÃO | R$ 205,53 | — | Principal |
| 04.08.02.014-8 | RECONSTRUÇÃO DE POLIA TENDINOSA DOS DEDOS DA MÃO | R$ 205,53 | — | Principal |
| 04.08.02.029-6 | REVISÃO CIRÚGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR (EXCETO MÃO) | R$ 171,94 | R$ 20,00 | Principal |
| 04.08.02.030-0 | TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO SUPERIOR | R$ 194,89 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.02.032-6 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEDO EM GATILHO | R$ 241,15 | — | Principal |
| 04.08.06.001-8 | ALONGAMENTO / ENCURTAMENTO MIOTENDINOSO | R$ 253,93 | — | Principal |
| 04.08.06.002-6 | ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE DE OSSOS DA MÃO E/OU DO PÉ | R$ 258,26 | — | Principal |
| 04.08.06.003-4 | ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE ÓSSEO DE OSSOS LONGOS (EXCETO DA MÃO E DO PÉ) | R$ 809,74 | — | Principal |
| 04.08.06.004-2 | AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE DEDO | R$ 338,03 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.005-0 | ARTRODESE DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES | R$ 213,79 | — | Principal |
| 04.08.06.006-9 | ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE MÉDIA / GRANDE ARTICULAÇÃO | R$ 1.104,38 | — | Principal |
| 04.08.06.007-7 | ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES | R$ 268,41 | — | Principal |
| 04.08.06.008-5 | BURSECTOMIA | R$ 213,63 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.012-3 | EXPLORAÇÃO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE MÉDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES | R$ 283,66 | — | Principal |
| 04.08.06.015-8 | MANIPULAÇÃO ARTICULAR | R$ 122,01 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.016-6 | OSTECTOMIA DE OSSOS DA MÃO E/OU DO PÉ | R$ 258,61 | — | Principal |
| 04.08.06.017-4 | OSTECTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 649,74 | — | Principal |
| 04.08.06.018-2 | OSTEOTOMIA DE OSSOS DA MÃO E/OU DO PÉ | R$ 327,25 | — | Principal |
| 04.08.06.019-0 | OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 645,68 | — | Principal |
| 04.08.06.020-4 | REINSERÇÃO MUSCULAR | R$ 203,29 | — | Principal |
| 04.08.06.021-2 | RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL | R$ 91,49 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.022-0 | RESSECÇÃO DE EXOSTOSE | — | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.023-9 | RESSECÇÃO DE TUMOR E RECONSTRUÇÃO C/ RETALHO MICROCIRÚRGICO | R$ 2.263,54 | — | Principal |
| 04.08.06.024-7 | RESSECÇÃO DE TUMOR E RECONSTRUÇÃO C/ RETALHO NÃO MICROCIRÚRGICO (EXCETO MÃO E PÉ) | R$ 1.089,98 | — | Principal |
| 04.08.06.032-8 | RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR | R$ 139,07 | — | Principal |
| 04.08.06.033-6 | RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO | R$ 140,33 | — | Principal |
| 04.08.06.035-2 | RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-ÓSSEO | R$ 151,66 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.036-0 | RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO | R$ 151,67 | — | Principal |
| 04.08.06.037-9 | RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS | R$ 225,16 | — | Principal |
| 04.08.06.039-5 | RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO EM PEQUENAS E MÉDIAS ARTICULAÇÕES | R$ 379,71 | — | Principal |
| 04.08.06.040-9 | RETIRADA DE TRAÇÃO TRANS-ESQUELÉTICA | R$ 225,17 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.041-7 | RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO (POR DEDO) | R$ 205,53 | — | Principal |
| 04.08.06.042-5 | REVISÃO CIRÚRGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO DOS DEDOS | R$ 207,02 | R$ 20,00 | Principal |
| 04.08.06.043-3 | TENODESE | R$ 204,09 | — | Principal |
| 04.08.06.044-1 | TENÓLISE | R$ 229,40 | — | Principal |
| 04.08.06.045-0 | TENOMIORRAFIA | R$ 205,91 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.046-8 | TENOMIOTOMIA / DESINSERÇÃO | R$ 208,94 | — | Principal |
| 04.08.06.047-6 | TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDÃO UNICO | R$ 680,20 | — | Principal |
| 04.08.06.048-4 | TENORRAFIA ÚNICA EM TÚNEL OSTEO-FIBROSO | R$ 421,30 | — | Principal |
| 04.08.06.053-0 | TRANSPOSIÇÃO / TRANSFERÊNCIA MIOTENDINOSA MÚLTIPLA | R$ 346,53 | — | Principal |
| 04.08.06.054-9 | TRANSPOSIÇÃO / TRANSFERÊNCIA MIOTENDINOSA ÚNICA | R$ 214,21 | — | Principal |
| 04.08.06.055-7 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE INFECCIOSA (GRANDES E MÉDIAS ARTICULAÇÕES) | R$ 420,20 | — | Principal |
| 04.08.06.056-5 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE INFECCIOSA DAS PEQUENAS ARTICULAÇÕES | R$ 268,41 | — | Principal |
| 04.08.06.057-3 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEDO EM MARTELO / EM GARRA (MÃO E PÉ) | R$ 268,41 | — | Principal |
| 04.08.06.058-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE ARTICULAR POR RETRACAO TENO-CAPSULO-LIGAMENTAR | R$ 377,00 | — | Principal |
| 04.08.06.061-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE INFECÇÃO EM ARTROPLASTIA DAS MÉDIAS / PEQUENAS ARTICULAÇÕES | R$ 335,41 | — | Principal |
| 04.08.06.062-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE INFECÇÃO PÓS-ARTROPLASTIA (GRANDES ARTICULAÇÕES) | R$ 613,35 | — | Principal |
| 04.08.06.067-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETRAÇÃO MUSCULAR | R$ 394,68 | — | Principal |
| 04.08.06.068-9 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RUTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO | — | R$ 28,42 | Principal |
| 04.13.03.008-3 | TRATAMENTO DE GINECOMASTIA OU PSEUDOGINECOMASTIA EM PACIENTE COM LIPODISTROFIA DECORRENTE DO USO DE ANTI-RETROVIRAIS | R$ 568,89 | — | Principal |
| 04.13.04.002-0 | CORREÇÃO DE RETRAÇÃO CICATRICIAL VÁRIOS ESTÁGIOS | R$ 503,12 | — | Principal |
| 04.13.04.009-7 | PREPARO DE RETALHO | R$ 250,12 | — | Principal |
| 04.13.04.010-0 | PREPARO DE TUBO PEDICULADO | R$ 486,91 | — | Principal |
| 04.13.04.011-9 | RECONSTRUCAO DE LÓBULO DA ORELHA | R$ 391,88 | — | Principal |
| 04.13.04.012-7 | RECONSTRUCAO DE POLO SUPERIOR DA ORELHA | R$ 281,72 | — | Principal |
| 04.13.04.013-5 | RECONSTRUCAO DO HELIX DA ORELHA | R$ 281,72 | — | Principal |
| 04.13.04.014-3 | RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA (MULTIPLOS ESTAGIOS) | R$ 338,95 | — | Principal |
| 04.13.04.015-1 | TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO | R$ 413,45 | R$ 30,72 | Principal |
| 04.13.04.017-8 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES EXTENSAS C/ PERDA DE SUBSTANCIA CUTANEA | R$ 741,69 | — | Principal |
| 04.13.04.020-8 | TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO/PE S/ COMPROMETIMENTO TENDINOSO | R$ 256,23 | — | Principal |
| 04.13.04.023-2 | TRATAMENTO CIRURGICO NAO ESTÉTICO DA ORELHA | R$ 391,88 | — | Principal |
| 04.13.04.024-0 | TRATAMENTO CIRURGICO P/ REPARACOES DE PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO | R$ 324,20 | — | Principal |
| 04.15.04.002-7 | DEBRIDAMENTO DE FASCEITE NECROTIZANTE | R$ 521,77 | — | Principal |
| 04.15.04.003-5 | DEBRIDAMENTO DE ULCERA / DE TECIDOS DESVITALIZADOS | R$ 543,08 | — | Principal |
| 07.01.01.001-0 | ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMÍNIO COM QUATRO PONTEIRAS. | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | — | R$ 890,60 | Principal |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | — | R$ 485,60 | Principal |
| 07.01.01.004-5 | CADEIRA DE RODAS PARA TETRAPLÉGICO - TIPO PADRÃO | — | R$ 1.170,00 | Principal |
| 07.01.01.005-3 | CALÇADOS ANATÔMICOS COM PALMILHAS PARA PÉS NEUROPÁTICOS (PAR) | — | R$ 419,20 | Principal |
| 07.01.01.006-1 | CALÇADOS ORTOPÉDICOS CONFECCIONADOS SOB MEDIDA ATÉ NÚMERO 45 (PAR) | — | R$ 170,30 | Principal |
| 07.01.01.007-0 | CALÇADOS ORTOPÉDICOS PRÉ-FABRICADOS COM PALMILHAS ATÉ NÚMERO 45 (PAR) | — | R$ 99,75 | Principal |
| 07.01.01.008-8 | CALÇADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSAÇÃO DE DISCREPÂNCIA DE MEMBROS INFERIORES A PARTIR DO NÚMERO 34 | — | R$ 299,00 | Principal |
| 07.01.01.009-6 | CALÇADOS SOB MEDIDA PARA COMPENSAÇÃO DE ENCURTAMENTO ATÉ NÚMERO 33 (PAR) | — | R$ 239,40 | Principal |
| 07.01.01.011-8 | BENGALA CANADENSE REGULÁVEL EM ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.012-6 | MULETA AXILAR REGULÁVEL DE MADEIRA (PAR) | — | R$ 53,20 | Principal |
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.014-2 | PALMILHAS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA (PAR) | — | R$ 130,20 | Principal |
| 07.01.01.015-0 | PALMILHAS PARA PÉS NEUROPÁTICOS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA PARA ADULTOS OU CRIANÇAS (PAR) | — | R$ 170,30 | Principal |
| 07.01.01.016-9 | PALMILHAS PARA SUSTENTAÇÃO DOS ARCOS PLANTARES ATÉ O NÚMERO 33 (PAR) | — | R$ 43,89 | Principal |
| 07.01.01.017-7 | PALMILHAS PARA SUSTENTAÇÃO DOS ARCOS PLANTARES NÚMEROS ACIMA DE 34 (PAR) | — | R$ 65,00 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.010-5 | ÓRTESE DINÂMICA SUROPODÁLICA TIPO MOLA DE CODEVILLE (UNILATERAL) | — | R$ 119,70 | Principal |
| 07.01.02.011-3 | ÓRTESE ESTÁTICA IMOBILIZADORA AXILO-PALMAR TIPO AEROPLANO | — | R$ 290,00 | Principal |
| 07.01.02.012-1 | ÓRTESE GENUPODÁLICO EM POLIPROPILENO TIPO SARMIENTO | — | R$ 299,00 | Principal |
| 07.01.02.016-4 | ÓRTESE METALICA SUROPODÁLICA (INFANTIL) | — | R$ 139,70 | Principal |
| 07.01.02.021-0 | ÓRTESE SUROPODÁLICA ARTICULADA EM POLIPROPILENO INFANTIL | — | R$ 159,60 | Principal |
| 07.01.02.022-9 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.023-7 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (INFANTIL) | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.02.024-5 | ÓRTESE SUROPODÁLICA METÁLICA (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.025-3 | ÓRTESE SUROPODÁLICA UNILATERAL ARTICULADA EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 200,00 | Principal |
| 07.01.02.055-5 | PRÓTESE PASSIVA PARA AMPUTAÇÃO PARCIAL DA MÃO | — | R$ 1.300,00 | Principal |
| 07.01.02.056-3 | PRÓTESE TIPO PALMILHA PARA AMPUTAÇÃO EM NÍVEL DO ANTE PÉ | — | R$ 451,50 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.09.006-5 | SUBSTITUIÇÃO DE PÉ DE ADAPTAÇÃO DINÂMICA. | — | R$ 266,00 | Principal |
| 07.01.09.007-3 | SUBSTITUIÇÃO DE PÉ SACH / ARTICULADO. | — | R$ 269,50 | Principal |