| 03.01.07.010-5 | ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (1 TURNO PACIENTE-DIA - 15 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 17,55 | Principal |
| 03.01.07.012-1 | TRATAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (1 TURNO PACIENTE- DIA - 20 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 21,69 | Principal |
| 03.01.07.013-0 | TRATAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (2 TURNOS PACIENTE-DIA - 20 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 33,70 | Principal |
| 07.01.01.001-0 | ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMÍNIO COM QUATRO PONTEIRAS. | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | — | R$ 890,60 | Principal |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | — | R$ 485,60 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.020-7 | CADEIRA DE RODAS MONOBLOCO | — | R$ 1.134,52 | Principal |
| 07.01.01.021-5 | CADEIRA DE RODAS (ACIMA 90KG) | — | R$ 1.649,00 | Principal |
| 07.01.01.022-3 | CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA ADULTO OU INFANTIL | — | R$ 5.593,65 | Principal |
| 07.01.01.025-8 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ARO DE PROPULSÃO | — | R$ 450,00 | Principal |
| 07.01.01.026-6 | ADAPTAÇÃO DE ASSENTO PARA DEFORMIDADES DE QUADRIL | — | R$ 136,34 | Principal |
| 07.01.01.027-4 | ADAPTAÇÃO DE ENCOSTO PARA DEFORMIDADES DE TRONCO | — | R$ 132,00 | Principal |
| 07.01.01.028-2 | ADAPTAÇÃO DO APOIO DE PÉS DA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 62,50 | Principal |
| 07.01.01.032-0 | ADAPTAÇÃO DO APOIO DE BRAÇOS DA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 132,00 | Principal |
| 07.01.01.033-9 | ADAPTAÇÃO ABDUTOR TIPO CAVALO PARA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 57,00 | Principal |
| 07.01.02.033-4 | PRÓTESE CANADENSE ENDOESQUELÉTICA EM ALUMÍNIO OU AÇO (DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL) | — | R$ 4.716,00 | Principal |
| 07.01.02.034-2 | PRÓTESE CANADENSE EXOESQUELETICA.(DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL) | — | R$ 4.716,00 | Principal |
| 07.01.02.035-0 | PRÓTESE ENDOESQUELÉTICA PARA DESARTICULAÇÃO DE JOELHO EM ALUMÍNIO OU AÇO | — | R$ 3.990,00 | Principal |
| 07.01.02.036-9 | PRÓTESE ENDOESQUELÉTICA TRANSFEMURAL EM ALUMÍNIO OU AÇO | — | R$ 3.502,80 | Principal |
| 07.01.02.037-7 | PRÓTESE ENDOESQUELÉTICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM EM ALUMÍNIO OU AÇO | — | R$ 1.596,00 | Principal |
| 07.01.02.038-5 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA PARA DESARTICULAÇÃO DO JOELHO | — | R$ 2.990,00 | Principal |
| 07.01.02.039-3 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA PASSIVA PARA DESARTICULAÇÃO DO PUNHO OU AMPUTAÇÃO TRANSRADIAL | — | R$ 2.641,00 | Principal |
| 07.01.02.040-7 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA TRANSFEMURAL | — | R$ 2.990,00 | Principal |
| 07.01.02.041-5 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA TRANSTIBIAL COM COXAL OU MANGUITO DE COXA | — | R$ 2.193,00 | Principal |
| 07.01.02.042-3 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM | — | R$ 1.596,00 | Principal |
| 07.01.02.043-1 | PRÓTESE FUNCIONAL ENDOESQUELÉTICA PARA AMPUTAÇÃO TRANSUMERAL | — | R$ 5.211,00 | Principal |
| 07.01.02.044-0 | PRÓTESE FUNCIONAL EXOESQUELÉTICA PARA DESARTICULAÇÃO DE COTOVELO (PUNHO DE ROSCA) | — | R$ 5.300,00 | Principal |
| 07.01.02.045-8 | PRÓTESE FUNCIONAL EXOESQUELÉTICA PARA DESARTICULAÇÃO DE COTOVELO (PUNHO UNIVERSO). | — | R$ 5.640,00 | Principal |
| 07.01.02.046-6 | PRÓTESE FUNCIONAL EXOESQUELÉTICA PARA AMPUTAÇÃO TRANSRADIAL. | — | R$ 3.105,00 | Principal |
| 07.01.02.047-4 | PRÓTESE FUNCIONAL EXOESQUELÉTICA TRANSRADIAL COM GANCHO DE DUPLA FORCA. | — | R$ 5.790,00 | Principal |
| 07.01.02.048-2 | PRÓTESE FUNCIONAL EXOESQUELÉTICA TRANSRADIAL COTO CURTO. | — | R$ 5.300,00 | Principal |
| 07.01.02.049-0 | PRÓTESE FUNCIONAL EXOESQUELÉTICA TRANSRADIAL P/ PUNHO DE TROCA RÁPIDA COM GANCHO DE DUPLA FORCA | — | R$ 5.100,00 | Principal |
| 07.01.02.050-4 | PRÓTESE FUNCIONAL EXOESQUELÉTICA TRANSUMERAL | — | R$ 6.603,00 | Principal |
| 07.01.02.052-0 | PRÓTESE PARA AMPUTAÇÃO TIPO CHOPART | — | R$ 1.449,00 | Principal |
| 07.01.02.053-9 | PRÓTESE PASSIVA ENDOESQUELÉTICA PARA DESARTICULAÇÃO DE OMBRO E ESCAPULECTOMIA PARCIAL OU TOTAL | — | R$ 2.394,00 | Principal |
| 07.01.02.054-7 | PRÓTESE PASSIVA ENDOESQUELETICA TRANSUMERAL | — | R$ 2.128,00 | Principal |
| 07.01.02.055-5 | PRÓTESE PASSIVA PARA AMPUTAÇÃO PARCIAL DA MÃO | — | R$ 1.300,00 | Principal |
| 07.01.02.056-3 | PRÓTESE TIPO PALMILHA PARA AMPUTAÇÃO EM NÍVEL DO ANTE PÉ | — | R$ 451,50 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.064-4 | MESA DE ATIVIDADES PARA CADEIRA DE RODAS (TÁBUA MESA) | — | R$ 150,00 | Principal |
| 07.01.09.002-2 | SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA COSMETICA EM PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL | — | R$ 250,20 | Principal |
| 07.01.09.003-0 | SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA COSMETICA EM PROTESE TRANSTIBIAL ENDOESQUELETICA. | — | R$ 264,10 | Principal |
| 07.01.09.004-9 | SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA EM PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSUMERAL | — | R$ 250,20 | Principal |
| 07.01.09.005-7 | SUBSTITUICAO DE LUVA COSMETICA P/ MAOS PROTETICAS | — | R$ 347,50 | Principal |
| 07.01.09.006-5 | SUBSTITUIÇÃO DE PÉ DE ADAPTAÇÃO DINÂMICA. | — | R$ 266,00 | Principal |
| 07.01.09.007-3 | SUBSTITUIÇÃO DE PÉ SACH / ARTICULADO. | — | R$ 269,50 | Principal |
| 07.01.09.008-1 | SUBSTITUIÇÃO DO ENCAIXE INTERNO FLEXÍVEL PARA PRÓTESE TRANSTIBIAL EXOESQUELETICA / ENDOESQUELETICA. | — | R$ 650,00 | Principal |
| 07.01.09.009-0 | SUBSTITUIÇÃO/TROCA DO ENCAIXE PARA PRÓTESE TRANSFEMURAL ENDOESQUELETICA / EXOESQUELETICA. | — | R$ 1.098,00 | Principal |