| 03.03.13.001-6 | ATENDIMENTO A PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS DEVIDO A CAUSAS EXTERNAS | R$ 66,47 | — | Principal |
| 04.03.01.032-2 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DO CRÂNIO | R$ 1.191,50 | — | Principal |
| 04.04.02.006-2 | ENXERTO TOTAL / PARCIAL INTRATEMPORAL DE NERVO FACIAL | R$ 513,61 | — | Principal |
| 04.04.02.013-5 | EXPLORAÇÃO/ DESCOMPRESSÃO TOTAL / PARCIAL DO NERVO FACIAL | R$ 816,17 | — | Principal |
| 04.06.01.079-0 | PLÁSTICA DE LOJA DE GERADOR DE SISTEMA DE ESTIMULAÇÃO CARDÍACA ARTIFICIAL | R$ 810,15 | — | Principal |
| 04.06.01.085-4 | REPOSICIONAMENTO DE ELETRODOS DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR | R$ 898,12 | — | Principal |
| 04.06.01.086-2 | REPOSICIONAMENTO DE ELETRODOS DE MARCAPASSO | R$ 916,28 | — | Principal |
| 04.06.01.087-0 | REPOSICIONAMENTO DE ELETRODOS DE MARCAPASSO MULTI-SITIO | R$ 898,12 | — | Principal |
| 04.06.01.091-9 | RETIRADA DE SISTEMA DE ESTIMULAÇÃO CARDÍACA ARTIFICIAL | R$ 568,20 | — | Principal |
| 04.06.01.100-1 | TROCA DE CONJUNTO DO SEIO CORONÁRIO NO MARCAPASSO MULTI-SITIO | R$ 988,06 | — | Principal |
| 04.06.01.101-0 | TROCA DE ELETRODOS DE DESFIBRILADOR DE CARDIO-DESFIBRILADOR TRANSVENOSO | R$ 898,12 | — | Principal |
| 04.06.01.102-8 | TROCA DE ELETRODOS DE DESFIBRILADOR NO CARDIO-DESFIBRILADOR MULTI-SITIO | R$ 898,12 | — | Principal |
| 04.06.01.103-6 | TROCA DE ELETRODOS DE MARCAPASSO DE CÂMARA DUPLA | R$ 949,28 | — | Principal |
| 04.06.01.104-4 | TROCA DE ELETRODOS DE MARCAPASSO DE CÂMARA ÚNICA | R$ 916,28 | — | Principal |
| 04.06.01.105-2 | TROCA DE ELETRODOS DE MARCAPASSO EM CARDIO-DESFIBRILADOR DE CAMARA DUPLA TRANSVENOSO | R$ 709,30 | — | Principal |
| 04.06.01.107-9 | TROCA DE ELETRODOS DE MARCAPASSO NO CARDIO-DESFIBRILADOR MULTI-SITIO | R$ 898,12 | — | Principal |
| 04.06.01.108-7 | TROCA DE ELETRODOS DE MARCAPASSO NO MARCAPASSO MULTI-SITIO | R$ 845,35 | — | Principal |
| 04.06.01.109-5 | TROCA DE ELETRODOS DE SEIO CORONÁRIO NO CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR MULTI-SITIO | R$ 845,35 | — | Principal |
| 04.06.01.110-9 | TROCA DE GERADOR DE CARDIO-DESFIBRILADOR DE CÂMARA ÚNICA / DUPLA | R$ 898,12 | — | Principal |
| 04.06.01.111-7 | TROCA DE GERADOR DE CARDIO-DESFIBRILADOR MULTI-SITIO | R$ 898,12 | — | Principal |
| 04.06.01.112-5 | TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO DE CÂMARA DUPLA | R$ 916,61 | — | Principal |
| 04.06.01.113-3 | TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO DE CÂMARA ÚNICA | R$ 916,28 | — | Principal |
| 04.06.01.114-1 | TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO MULTI-SITIO | R$ 898,12 | — | Principal |
| 04.06.01.115-0 | TROCA DE GERADOR E DE ELETRODO DE MARCAPASSO DE CÂMARA ÚNICA | R$ 916,28 | — | Principal |
| 04.06.01.116-8 | TROCA DE GERADOR E DE ELETRODOS DE CARDIO-DESFIBRILADOR | R$ 898,12 | — | Principal |
| 04.06.01.117-6 | TROCA DE GERADOR E DE ELETRODOS DE CARDIO-DESFIBRILADOR MULTISITIO | R$ 898,12 | — | Principal |
| 04.06.01.118-4 | TROCA DE GERADOR E DE ELETRODOS DE MARCAPASSO DE CÂMARA DUPLA | R$ 916,49 | — | Principal |
| 04.06.01.119-2 | TROCA DE GERADOR E DE ELETRODOS NO MARCAPASSO MULTI-SITIO | R$ 898,12 | — | Principal |
| 04.08.01.003-7 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL (NÃO CONVENCIONAL) | R$ 592,14 | — | Principal |
| 04.08.01.006-1 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - REVISÃO / RECONSTRUÇÃO | R$ 597,80 | — | Principal |
| 04.08.01.007-0 | DESARTICULAÇÃO DA ARTICULAÇÃO ESCAPULO-UMERAL | R$ 446,09 | — | Principal |
| 04.08.02.003-2 | ARTRODESE DE MÉDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO SUPERIOR | R$ 230,37 | — | Principal |
| 04.08.02.008-3 | ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO (REVISAO / RECONSTRUCAO) | R$ 402,58 | — | Principal |
| 04.08.04.006-8 | ARTROPLASTIA TOTAL DE CONVERSÃO DO QUADRIL | R$ 6.514,71 | — | Principal |
| 04.08.04.007-6 | ARTROPLASTIA DE REVISÃO OU RECONSTRUÇÃO DO QUADRIL | R$ 9.616,56 | — | Principal |
| 04.08.04.012-2 | EPIFISIODESE DO TROCANTER MAIOR DO FÊMUR | R$ 759,43 | — | Principal |
| 04.08.05.005-5 | ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO - REVISÃO / RECONSTRUÇÃO | R$ 8.828,80 | — | Principal |
| 04.08.06.006-9 | ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE MÉDIA / GRANDE ARTICULAÇÃO | R$ 1.104,38 | — | Principal |
| 04.08.06.030-1 | RESSECÇÃO MUSCULAR | R$ 203,29 | R$ 28,42 | Principal |