| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.13.001-6 | ATENDIMENTO A PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS DEVIDO A CAUSAS EXTERNAS | R$ 66,47 | — | Principal |
| 04.08.04.016-5 | RECONSTRUÇÃO OSTEOPLASTICA DO QUADRIL | R$ 1.602,17 | — | Principal |
| 04.08.05.001-2 | AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS INFERIORES | R$ 892,74 | — | Principal |
| 04.08.05.003-9 | ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO INFERIOR | R$ 371,12 | — | Principal |
| 04.08.05.033-0 | REVISÃO CIRURGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO EM MEMBRO INFERIOR (EXCETO DEDOS DO PÉ) | R$ 171,94 | R$ 20,00 | Principal |
| 04.08.05.041-1 | TRANSPOSIÇÃO DA FIBULA PARA A TIBIA | R$ 614,28 | — | Principal |
| 04.08.06.005-0 | ARTRODESE DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES | R$ 213,79 | — | Principal |
| 04.08.06.015-8 | MANIPULAÇÃO ARTICULAR | R$ 122,01 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.067-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETRAÇÃO MUSCULAR | R$ 394,68 | — | Principal |
| 07.01.01.011-8 | BENGALA CANADENSE REGULÁVEL EM ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.012-6 | MULETA AXILAR REGULÁVEL DE MADEIRA (PAR) | — | R$ 53,20 | Principal |
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.014-8 | ÓRTESE METÁLICA CRUROPODÁLICA ADULTO | — | R$ 948,00 | Principal |
| 07.01.02.033-4 | PRÓTESE CANADENSE ENDOESQUELÉTICA EM ALUMÍNIO OU AÇO (DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL) | — | R$ 4.716,00 | Principal |
| 07.01.02.034-2 | PRÓTESE CANADENSE EXOESQUELETICA.(DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL) | — | R$ 4.716,00 | Principal |
| 07.01.02.035-0 | PRÓTESE ENDOESQUELÉTICA PARA DESARTICULAÇÃO DE JOELHO EM ALUMÍNIO OU AÇO | — | R$ 3.990,00 | Principal |
| 07.01.02.036-9 | PRÓTESE ENDOESQUELÉTICA TRANSFEMURAL EM ALUMÍNIO OU AÇO | — | R$ 3.502,80 | Principal |
| 07.01.02.037-7 | PRÓTESE ENDOESQUELÉTICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM EM ALUMÍNIO OU AÇO | — | R$ 1.596,00 | Principal |
| 07.01.02.038-5 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA PARA DESARTICULAÇÃO DO JOELHO | — | R$ 2.990,00 | Principal |
| 07.01.02.040-7 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA TRANSFEMURAL | — | R$ 2.990,00 | Principal |
| 07.01.02.041-5 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA TRANSTIBIAL COM COXAL OU MANGUITO DE COXA | — | R$ 2.193,00 | Principal |
| 07.01.02.042-3 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM | — | R$ 1.596,00 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.059-8 | MATERIAIS ELÁSTICOS PARA MODELAGEM DE COTOS, CONTROLE CICATRICIAL OU CONTROLE DE EDEMA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES – FAIXA ELÁSTICA COMPRESSIVA. | — | R$ 10,70 | Principal |
| 07.01.02.060-1 | TÁBUA (PRANCHA) PARA TRANSFERÊNCIA | — | R$ 75,00 | Principal |
| 07.01.02.061-0 | CINTA PARA TRANSFERÊNCIAS | — | R$ 150,00 | Principal |
| 07.01.02.065-2 | BENGALA DE 4 PONTAS | — | R$ 73,73 | Principal |
| 07.01.09.002-2 | SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA COSMETICA EM PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL | — | R$ 250,20 | Principal |
| 07.01.09.003-0 | SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA COSMETICA EM PROTESE TRANSTIBIAL ENDOESQUELETICA. | — | R$ 264,10 | Principal |
| 07.01.09.004-9 | SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA EM PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSUMERAL | — | R$ 250,20 | Principal |
| 07.01.09.006-5 | SUBSTITUIÇÃO DE PÉ DE ADAPTAÇÃO DINÂMICA. | — | R$ 266,00 | Principal |
| 07.01.09.007-3 | SUBSTITUIÇÃO DE PÉ SACH / ARTICULADO. | — | R$ 269,50 | Principal |
| 07.01.09.008-1 | SUBSTITUIÇÃO DO ENCAIXE INTERNO FLEXÍVEL PARA PRÓTESE TRANSTIBIAL EXOESQUELETICA / ENDOESQUELETICA. | — | R$ 650,00 | Principal |
| 07.01.09.009-0 | SUBSTITUIÇÃO/TROCA DO ENCAIXE PARA PRÓTESE TRANSFEMURAL ENDOESQUELETICA / EXOESQUELETICA. | — | R$ 1.098,00 | Principal |