| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 04.08.04.008-4 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO QUADRIL CIMENTADA | R$ 7.961,81 | — | Principal |
| 04.08.04.009-2 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL NÃO CIMENTADA / HÍBRIDA | R$ 5.914,23 | — | Principal |
| 04.08.04.016-5 | RECONSTRUÇÃO OSTEOPLASTICA DO QUADRIL | R$ 1.602,17 | — | Principal |
| 04.08.04.017-3 | REDUÇÃO INCRUENTA C/ MANIPULAÇÃO DE LUXAÇÃO ESPONTÂNEA / PROGRESSIVA DO QUADRIL COM APLICAÇÃO DE DISPOSITIVOS DE CONTENÇÃO | R$ 150,04 | — | Principal |
| 04.08.04.034-3 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO ESPONTANEA / PROGRESSIVA / PARALITICA DO QUADRIL | R$ 1.635,27 | — | Principal |
| 04.08.05.001-2 | AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS INFERIORES | R$ 892,74 | — | Principal |
| 04.08.05.003-9 | ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO INFERIOR | R$ 371,12 | — | Principal |
| 04.08.05.004-7 | ARTROPLASTIA DE JOELHO (NÃO CONVENCIONAL) | R$ 5.447,41 | — | Principal |
| 04.08.05.005-5 | ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO - REVISÃO / RECONSTRUÇÃO | R$ 8.828,80 | — | Principal |
| 04.08.05.006-3 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO JOELHO | R$ 5.622,68 | — | Principal |
| 04.08.05.015-2 | RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR EXTRA-ARTICULAR DO JOELHO | R$ 578,89 | — | Principal |
| 04.08.05.016-0 | RECONSTRUÇÃOLIGAMENTAR INTRA-ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO ANTERIOR) | R$ 7.800,69 | — | Principal |
| 04.08.05.017-9 | RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR INTRA-ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO POSTERIOR COM OU SEM ANTERIOR) | R$ 1.602,18 | — | Principal |
| 04.08.05.032-2 | REPARO DE BAINHA TENDINOSA AO NIVEL DO TORNOZELO | R$ 213,30 | — | Principal |
| 04.08.05.042-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS DESINSERCOES DAS ESPINHAS INTERCONDILARES / EPICONDILARES | R$ 385,05 | — | Principal |
| 04.08.06.015-8 | MANIPULAÇÃO ARTICULAR | R$ 122,01 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.067-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETRAÇÃO MUSCULAR | R$ 394,68 | — | Principal |
| 07.01.01.011-8 | BENGALA CANADENSE REGULÁVEL EM ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.012-6 | MULETA AXILAR REGULÁVEL DE MADEIRA (PAR) | — | R$ 53,20 | Principal |
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.014-8 | ÓRTESE METÁLICA CRUROPODÁLICA ADULTO | — | R$ 948,00 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.059-8 | MATERIAIS ELÁSTICOS PARA MODELAGEM DE COTOS, CONTROLE CICATRICIAL OU CONTROLE DE EDEMA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES – FAIXA ELÁSTICA COMPRESSIVA. | — | R$ 10,70 | Principal |
| 07.01.02.065-2 | BENGALA DE 4 PONTAS | — | R$ 73,73 | Principal |