| 03.01.05.007-4 | INTERNAÇÃO DOMICILIAR | R$ 24,13 | — | Principal |
| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 04.08.05.001-2 | AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS INFERIORES | R$ 892,74 | — | Principal |
| 04.08.05.003-9 | ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO INFERIOR | R$ 371,12 | — | Principal |
| 04.08.05.006-3 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO JOELHO | R$ 5.622,68 | — | Principal |
| 04.08.05.007-1 | ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL PRIMÁRIA DO JOELHO | R$ 3.926,46 | — | Principal |
| 04.08.05.010-1 | PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL | R$ 344,06 | — | Principal |
| 04.08.05.011-0 | QUADRICEPSPLASTIA | R$ 1.602,18 | — | Principal |
| 04.08.05.041-1 | TRANSPOSIÇÃO DA FIBULA PARA A TIBIA | R$ 614,28 | — | Principal |
| 04.08.05.067-5 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO EVOLUTIVA FISÁRIA NO MEMBRO INFERIOR | R$ 524,43 | — | Principal |
| 04.08.05.078-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA AO NÍVEL DO TARSO | R$ 298,41 | — | Principal |
| 04.08.05.082-9 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO PÉ | R$ 268,41 | — | Principal |
| 04.08.05.084-5 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO AO NÍVEL DO JOELHO | R$ 397,15 | — | Principal |
| 04.08.05.086-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA DIÁFISE TIBIAL | R$ 769,41 | — | Principal |
| 04.08.05.087-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO/ PERDA ÓSSEA DA METÁFISE TIBIAL | R$ 598,61 | — | Principal |
| 04.08.06.002-6 | ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE DE OSSOS DA MÃO E/OU DO PÉ | R$ 258,26 | — | Principal |
| 04.08.06.003-4 | ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE ÓSSEO DE OSSOS LONGOS (EXCETO DA MÃO E DO PÉ) | R$ 809,74 | — | Principal |
| 04.08.06.005-0 | ARTRODESE DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES | R$ 213,79 | — | Principal |
| 04.08.06.015-8 | MANIPULAÇÃO ARTICULAR | R$ 122,01 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.017-4 | OSTECTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 649,74 | — | Principal |
| 04.08.06.019-0 | OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 645,68 | — | Principal |
| 04.08.06.047-6 | TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDÃO UNICO | R$ 680,20 | — | Principal |
| 04.08.06.059-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 555,83 | — | Principal |
| 04.08.06.067-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETRAÇÃO MUSCULAR | R$ 394,68 | — | Principal |
| 07.01.01.011-8 | BENGALA CANADENSE REGULÁVEL EM ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.012-6 | MULETA AXILAR REGULÁVEL DE MADEIRA (PAR) | — | R$ 53,20 | Principal |
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.014-8 | ÓRTESE METÁLICA CRUROPODÁLICA ADULTO | — | R$ 948,00 | Principal |
| 07.01.02.022-9 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.059-8 | MATERIAIS ELÁSTICOS PARA MODELAGEM DE COTOS, CONTROLE CICATRICIAL OU CONTROLE DE EDEMA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES – FAIXA ELÁSTICA COMPRESSIVA. | — | R$ 10,70 | Principal |
| 07.01.02.060-1 | TÁBUA (PRANCHA) PARA TRANSFERÊNCIA | — | R$ 75,00 | Principal |
| 07.01.02.061-0 | CINTA PARA TRANSFERÊNCIAS | — | R$ 150,00 | Principal |
| 07.01.02.065-2 | BENGALA DE 4 PONTAS | — | R$ 73,73 | Principal |
| 09.03.01.003-8 | OCI AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA EM ORTOPEDIA COM RECURSOS DE RADIOLOGIA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA | — | R$ 417,15 | Principal |