| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.09.013-8 | TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA / LESAO LIGAMENTAR / ARRANCAMENTO OSSEO AO NIVEL DA PELVE | R$ 157,73 | — | Principal |
| 03.03.13.001-6 | ATENDIMENTO A PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS DEVIDO A CAUSAS EXTERNAS | R$ 66,47 | — | Principal |
| 03.03.19.001-9 | TRATAMENTO EM REABILITACAO | R$ 43,04 | — | Principal |
| 04.08.04.001-7 | ARTRODESE COXOFEMORAL | R$ 1.635,28 | — | Principal |
| 04.08.04.005-0 | ARTROPLASTIA PARCIAL DE QUADRIL | R$ 5.340,24 | — | Principal |
| 04.08.04.008-4 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO QUADRIL CIMENTADA | R$ 7.961,81 | — | Principal |
| 04.08.04.009-2 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL NÃO CIMENTADA / HÍBRIDA | R$ 5.914,23 | — | Principal |
| 04.08.04.012-2 | EPIFISIODESE DO TROCANTER MAIOR DO FÊMUR | R$ 759,43 | — | Principal |
| 04.08.04.016-5 | RECONSTRUÇÃO OSTEOPLASTICA DO QUADRIL | R$ 1.602,17 | — | Principal |
| 04.08.05.006-3 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO JOELHO | R$ 5.622,68 | — | Principal |
| 04.08.05.007-1 | ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL PRIMÁRIA DO JOELHO | R$ 3.926,46 | — | Principal |
| 04.08.05.011-0 | QUADRICEPSPLASTIA | R$ 1.602,18 | — | Principal |
| 04.08.05.038-1 | TRANSFERÊNCIA DO GRANDE TROCANTER (PROCEDIMENTO ISOLADO) | R$ 759,42 | — | Principal |
| 04.08.05.067-5 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO EVOLUTIVA FISÁRIA NO MEMBRO INFERIOR | R$ 524,43 | — | Principal |
| 04.08.05.079-9 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA DIÁFISE DO FÊMUR | R$ 759,42 | — | Principal |
| 04.08.05.080-2 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA REGIÃO TROCANTERIANA | R$ 759,42 | — | Principal |
| 04.08.05.081-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO COLO DO FÊMUR | R$ 1.010,77 | — | Principal |
| 04.08.05.083-7 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA METÁFISE DISTAL DO FÊMUR | R$ 759,42 | — | Principal |
| 04.08.06.003-4 | ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE ÓSSEO DE OSSOS LONGOS (EXCETO DA MÃO E DO PÉ) | R$ 809,74 | — | Principal |
| 04.08.06.015-8 | MANIPULAÇÃO ARTICULAR | R$ 122,01 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.019-0 | OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 645,68 | — | Principal |
| 04.08.06.037-9 | RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS | R$ 225,16 | — | Principal |
| 04.08.06.059-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 555,83 | — | Principal |
| 04.08.06.067-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETRAÇÃO MUSCULAR | R$ 394,68 | — | Principal |
| 07.01.01.011-8 | BENGALA CANADENSE REGULÁVEL EM ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.012-6 | MULETA AXILAR REGULÁVEL DE MADEIRA (PAR) | — | R$ 53,20 | Principal |
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.014-8 | ÓRTESE METÁLICA CRUROPODÁLICA ADULTO | — | R$ 948,00 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.059-8 | MATERIAIS ELÁSTICOS PARA MODELAGEM DE COTOS, CONTROLE CICATRICIAL OU CONTROLE DE EDEMA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES – FAIXA ELÁSTICA COMPRESSIVA. | — | R$ 10,70 | Principal |
| 07.01.02.060-1 | TÁBUA (PRANCHA) PARA TRANSFERÊNCIA | — | R$ 75,00 | Principal |
| 07.01.02.061-0 | CINTA PARA TRANSFERÊNCIAS | — | R$ 150,00 | Principal |
| 07.01.02.065-2 | BENGALA DE 4 PONTAS | — | R$ 73,73 | Principal |
| 09.03.01.003-8 | OCI AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA EM ORTOPEDIA COM RECURSOS DE RADIOLOGIA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA | — | R$ 417,15 | Principal |