| 04.08.02.001-6 | AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MÃO E PUNHO | R$ 193,30 | — | Principal |
| 04.08.02.002-4 | AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES | R$ 359,46 | — | Principal |
| 04.08.02.003-2 | ARTRODESE DE MÉDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO SUPERIOR | R$ 230,37 | — | Principal |
| 04.08.02.004-0 | ARTROPLASTIA DE ARTICULAÇÃO DA MÃO | R$ 316,48 | — | Principal |
| 04.08.02.006-7 | ARTROPLASTIA DE PUNHO | R$ 246,43 | — | Principal |
| 04.08.02.007-5 | ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO | R$ 494,93 | — | Principal |
| 04.08.02.010-5 | FASCIOTOMIA DE MEMBROS SUPERIORES | R$ 200,51 | — | Principal |
| 04.08.02.031-8 | TRANSPOSIÇÃO DA ULNA PARA O RÁDIO | R$ 366,37 | — | Principal |
| 04.08.02.037-7 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISARIA DOS METACARPIANOS | R$ 258,26 | — | Principal |
| 04.08.02.050-4 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO EVOLUTIVA FISARIA NO MEMBRO SUPERIOR | R$ 261,64 | — | Principal |
| 04.08.02.055-5 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA MÃO | R$ 203,12 | — | Principal |
| 04.08.02.056-3 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO ANTEBRAÇO | R$ 471,38 | — | Principal |
| 04.08.02.058-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE AO NÍVEL DO COTOVELO | R$ 444,08 | — | Principal |
| 04.08.02.060-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDO-RETARDO / CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA AO ÍIVEL DO CARPO | R$ 229,29 | — | Principal |
| 04.08.02.064-4 | TRATAMENTO CIRÚRGICO P/ CENTRALIZAÇÃO DO PUNHO | R$ 246,43 | — | Principal |
| 04.08.06.002-6 | ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE DE OSSOS DA MÃO E/OU DO PÉ | R$ 258,26 | — | Principal |
| 04.08.06.004-2 | AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE DEDO | R$ 338,03 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.005-0 | ARTRODESE DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES | R$ 213,79 | — | Principal |
| 04.08.06.006-9 | ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE MÉDIA / GRANDE ARTICULAÇÃO | R$ 1.104,38 | — | Principal |
| 04.08.06.007-7 | ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES | R$ 268,41 | — | Principal |
| 04.08.06.013-1 | EXPLORAÇÃO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES | R$ 142,06 | — | Principal |
| 04.08.06.017-4 | OSTECTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 649,74 | — | Principal |
| 04.08.06.018-2 | OSTEOTOMIA DE OSSOS DA MÃO E/OU DO PÉ | R$ 327,25 | — | Principal |
| 04.08.06.019-0 | OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 645,68 | — | Principal |
| 04.08.06.041-7 | RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO (POR DEDO) | R$ 205,53 | — | Principal |
| 04.08.06.043-3 | TENODESE | R$ 204,09 | — | Principal |
| 04.08.06.044-1 | TENÓLISE | R$ 229,40 | — | Principal |
| 04.08.06.047-6 | TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDÃO UNICO | R$ 680,20 | — | Principal |
| 04.08.06.051-4 | TRANSPLANTE MÚSCULO-CUTÂNEO C/ MICRO-ANASTOMOSE NO TRONCO / EXTREMIDADE | R$ 1.297,01 | — | Principal |
| 04.08.06.052-2 | TRANSPLANTE OSTEO-MÚSCULO-CUTÂNEO C/ MICRO-ANASTOMOSE NO TRONCO OU EXTREMIDADES | R$ 1.044,86 | — | Principal |
| 04.08.06.053-0 | TRANSPOSIÇÃO / TRANSFERÊNCIA MIOTENDINOSA MÚLTIPLA | R$ 346,53 | — | Principal |
| 04.08.06.054-9 | TRANSPOSIÇÃO / TRANSFERÊNCIA MIOTENDINOSA ÚNICA | R$ 214,21 | — | Principal |
| 04.08.06.059-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 555,83 | — | Principal |
| 04.08.06.067-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETRAÇÃO MUSCULAR | R$ 394,68 | — | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.059-8 | MATERIAIS ELÁSTICOS PARA MODELAGEM DE COTOS, CONTROLE CICATRICIAL OU CONTROLE DE EDEMA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES – FAIXA ELÁSTICA COMPRESSIVA. | — | R$ 10,70 | Principal |
| 09.03.01.003-8 | OCI AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA EM ORTOPEDIA COM RECURSOS DE RADIOLOGIA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA | — | R$ 417,15 | Principal |