| 04.08.05.001-2 | AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS INFERIORES | R$ 892,74 | — | Principal |
| 04.08.05.002-0 | AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE PE E TARSO | R$ 274,01 | — | Principal |
| 04.08.05.031-4 | REIMPLANTE DO TERCO MEDIO DA PERNA ATE O PE | R$ 2.461,12 | — | Principal |
| 04.08.05.033-0 | REVISÃO CIRURGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO EM MEMBRO INFERIOR (EXCETO DEDOS DO PÉ) | R$ 171,94 | R$ 20,00 | Principal |
| 04.08.06.004-2 | AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE DEDO | R$ 338,03 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.042-5 | REVISÃO CIRÚRGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO DOS DEDOS | R$ 207,02 | R$ 20,00 | Principal |
| 07.01.01.001-0 | ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMÍNIO COM QUATRO PONTEIRAS. | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | — | R$ 890,60 | Principal |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | — | R$ 485,60 | Principal |
| 07.01.01.004-5 | CADEIRA DE RODAS PARA TETRAPLÉGICO - TIPO PADRÃO | — | R$ 1.170,00 | Principal |
| 07.01.01.005-3 | CALÇADOS ANATÔMICOS COM PALMILHAS PARA PÉS NEUROPÁTICOS (PAR) | — | R$ 419,20 | Principal |
| 07.01.01.006-1 | CALÇADOS ORTOPÉDICOS CONFECCIONADOS SOB MEDIDA ATÉ NÚMERO 45 (PAR) | — | R$ 170,30 | Principal |
| 07.01.01.007-0 | CALÇADOS ORTOPÉDICOS PRÉ-FABRICADOS COM PALMILHAS ATÉ NÚMERO 45 (PAR) | — | R$ 99,75 | Principal |
| 07.01.01.008-8 | CALÇADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSAÇÃO DE DISCREPÂNCIA DE MEMBROS INFERIORES A PARTIR DO NÚMERO 34 | — | R$ 299,00 | Principal |
| 07.01.01.009-6 | CALÇADOS SOB MEDIDA PARA COMPENSAÇÃO DE ENCURTAMENTO ATÉ NÚMERO 33 (PAR) | — | R$ 239,40 | Principal |
| 07.01.01.014-2 | PALMILHAS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA (PAR) | — | R$ 130,20 | Principal |
| 07.01.01.015-0 | PALMILHAS PARA PÉS NEUROPÁTICOS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA PARA ADULTOS OU CRIANÇAS (PAR) | — | R$ 170,30 | Principal |
| 07.01.01.016-9 | PALMILHAS PARA SUSTENTAÇÃO DOS ARCOS PLANTARES ATÉ O NÚMERO 33 (PAR) | — | R$ 43,89 | Principal |
| 07.01.01.017-7 | PALMILHAS PARA SUSTENTAÇÃO DOS ARCOS PLANTARES NÚMEROS ACIMA DE 34 (PAR) | — | R$ 65,00 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.052-0 | PRÓTESE PARA AMPUTAÇÃO TIPO CHOPART | — | R$ 1.449,00 | Principal |
| 07.01.02.056-3 | PRÓTESE TIPO PALMILHA PARA AMPUTAÇÃO EM NÍVEL DO ANTE PÉ | — | R$ 451,50 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.064-4 | MESA DE ATIVIDADES PARA CADEIRA DE RODAS (TÁBUA MESA) | — | R$ 150,00 | Principal |