| 02.01.01.032-1 | BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO INFERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO) | R$ 188,78 | R$ 188,78 | Principal |
| 03.01.05.007-4 | INTERNAÇÃO DOMICILIAR | R$ 24,13 | — | Principal |
| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 04.08.04.010-6 | DESARTICULAÇÃO COXOFEMORAL | R$ 1.635,28 | — | Principal |
| 04.08.05.001-2 | AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS INFERIORES | R$ 892,74 | — | Principal |
| 04.08.05.002-0 | AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE PE E TARSO | R$ 274,01 | — | Principal |
| 04.08.05.030-6 | REIMPLANTE AO NIVEL DA COXA ATE O TERCO PROXIMAL DA PERNA | R$ 2.461,12 | — | Principal |
| 04.08.05.033-0 | REVISÃO CIRURGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO EM MEMBRO INFERIOR (EXCETO DEDOS DO PÉ) | R$ 171,94 | R$ 20,00 | Principal |
| 04.08.06.017-4 | OSTECTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 649,74 | — | Principal |
| 07.01.01.001-0 | ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMÍNIO COM QUATRO PONTEIRAS. | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | — | R$ 890,60 | Principal |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | — | R$ 485,60 | Principal |
| 07.01.01.004-5 | CADEIRA DE RODAS PARA TETRAPLÉGICO - TIPO PADRÃO | — | R$ 1.170,00 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.021-5 | CADEIRA DE RODAS (ACIMA 90KG) | — | R$ 1.649,00 | Principal |
| 07.01.01.025-8 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ARO DE PROPULSÃO | — | R$ 450,00 | Principal |
| 07.01.01.026-6 | ADAPTAÇÃO DE ASSENTO PARA DEFORMIDADES DE QUADRIL | — | R$ 136,34 | Principal |
| 07.01.01.027-4 | ADAPTAÇÃO DE ENCOSTO PARA DEFORMIDADES DE TRONCO | — | R$ 132,00 | Principal |
| 07.01.01.028-2 | ADAPTAÇÃO DO APOIO DE PÉS DA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 62,50 | Principal |
| 07.01.01.032-0 | ADAPTAÇÃO DO APOIO DE BRAÇOS DA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 132,00 | Principal |
| 07.01.01.033-9 | ADAPTAÇÃO ABDUTOR TIPO CAVALO PARA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 57,00 | Principal |
| 07.01.02.033-4 | PRÓTESE CANADENSE ENDOESQUELÉTICA EM ALUMÍNIO OU AÇO (DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL) | — | R$ 4.716,00 | Principal |
| 07.01.02.034-2 | PRÓTESE CANADENSE EXOESQUELETICA.(DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL) | — | R$ 4.716,00 | Principal |
| 07.01.02.036-9 | PRÓTESE ENDOESQUELÉTICA TRANSFEMURAL EM ALUMÍNIO OU AÇO | — | R$ 3.502,80 | Principal |
| 07.01.02.040-7 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA TRANSFEMURAL | — | R$ 2.990,00 | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.059-8 | MATERIAIS ELÁSTICOS PARA MODELAGEM DE COTOS, CONTROLE CICATRICIAL OU CONTROLE DE EDEMA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES – FAIXA ELÁSTICA COMPRESSIVA. | — | R$ 10,70 | Principal |
| 07.01.09.002-2 | SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA COSMETICA EM PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL | — | R$ 250,20 | Principal |
| 07.01.09.004-9 | SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA EM PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSUMERAL | — | R$ 250,20 | Principal |
| 07.01.09.006-5 | SUBSTITUIÇÃO DE PÉ DE ADAPTAÇÃO DINÂMICA. | — | R$ 266,00 | Principal |
| 07.01.09.007-3 | SUBSTITUIÇÃO DE PÉ SACH / ARTICULADO. | — | R$ 269,50 | Principal |
| 07.01.09.008-1 | SUBSTITUIÇÃO DO ENCAIXE INTERNO FLEXÍVEL PARA PRÓTESE TRANSTIBIAL EXOESQUELETICA / ENDOESQUELETICA. | — | R$ 650,00 | Principal |