| 02.01.01.012-7 | BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL A CEU ABERTO | R$ 812,46 | — | Principal |
| 02.01.01.013-5 | BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL LAMINA E PEDICULO VERTEBRAL (POR DISPOSITIVO GUIADO) | R$ 278,61 | — | Principal |
| 02.01.01.025-9 | BIOPSIA DE LAMINA PEDICULO E PROCESSOS VERTEBRAIS (A CEU ABERTO) | R$ 287,48 | — | Principal |
| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.03.11.001-5 | TRATAMENTO DAS MALFORMACOES E DEFORMIDADES CONGENITAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR | R$ 162,45 | — | Principal |
| 04.04.02.071-2 | ELEVAÇÃO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR | R$ 341,92 | — | Principal |
| 04.04.03.025-4 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS ORONASAIS EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 544,84 | — | Principal |
| 04.08.03.002-0 | ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORÁCICA POSTERIOR UM NÍVEL | R$ 1.576,00 | — | Principal |
| 04.08.03.003-8 | ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORÁCICA POSTERIOR DOIS NÍVEIS | R$ 1.303,00 | — | Principal |
| 04.08.03.004-6 | ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORÁCICA POSTERIOR SEIS NÍVEIS | R$ 1.600,27 | — | Principal |
| 04.08.03.006-2 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR TRÊS NIVEIS | R$ 2.072,72 | — | Principal |
| 04.08.03.007-0 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR DOIS NÍVEIS | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.008-9 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR C1-C2 VIA TRANS-ORAL / EXTRA-ORAL | R$ 1.719,06 | — | Principal |
| 04.08.03.011-9 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR UM NÍVEL | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.012-7 | ARTRODESE CERVICAL POSTERIOR C1-C2 | R$ 1.303,15 | — | Principal |
| 04.08.03.033-0 | COSTO-TRANSVERSECTOMIA | R$ 1.171,83 | — | Principal |
| 04.08.03.035-6 | DESCOMPRESSÃO DA JUNÇÃO CRANIO-CERVICAL VIA TRANSORAL / RETROFARINGEA | R$ 1.783,10 | — | Principal |
| 04.08.03.036-4 | DESCOMPRESSÃO OSSEA NA JUNÇÃO CRANIO-CERVICAL VIA POSTERIOR | R$ 1.265,63 | — | Principal |
| 04.08.03.037-2 | DESCOMPRESSÃO OSSEA NA JUNÇÃO CRANIO-CERVICAL VIA POSTERIOR C/ DUROPLASTIA | R$ 1.444,26 | — | Principal |
| 04.08.03.053-4 | RESSECÇÃO DE ELEMENTO VERTEBRAL POSTERIOR / POSTERO-LATERAL / DISTAL A C2 (MAIS DE 2 SEGMENTOS) | R$ 1.178,86 | — | Principal |
| 04.08.03.054-2 | RESSECÇÃO DE ELEMENTO VERTEBRAL POSTERIOR / POSTERO-LATERAL DISTAIL A C2 (AT 2 SEGMENTOS) | R$ 1.083,63 | — | Principal |
| 04.08.03.055-0 | RESSECÇÃO DE UM CORPO VERTEBRAL CERVICAL | R$ 1.722,40 | — | Principal |
| 04.08.03.061-5 | REVISÃO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTOSE DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA ANTERIOR | R$ 1.928,11 | — | Principal |
| 04.08.03.062-3 | REVISÃO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE DA COLUNA CERVICAL POSTERIOR | R$ 1.614,24 | — | Principal |
| 04.08.03.063-1 | REVISÃO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR | R$ 1.612,11 | — | Principal |
| 04.08.03.064-0 | REVISÃO DE ARTRODESE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDOARTORSE DA COLUNA CERVICAL ANTERIOR | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.065-8 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERO-POSTERIOR NOVE OU MAIS NÍVEIS | R$ 4.251,29 | — | Principal |
| 04.08.03.066-6 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR OITO NÍVEIS | R$ 3.780,09 | — | Principal |
| 04.08.03.067-4 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR QUATRO NÍVEIS | R$ 1.720,27 | — | Principal |
| 04.08.03.068-2 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR CINCO NÍVEIS | R$ 2.006,34 | — | Principal |
| 04.08.03.069-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR POSTERIOR ATÉ OITO NÍVEIS | R$ 2.873,08 | — | Principal |
| 04.08.03.073-9 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR OITO NIVEIS | R$ 2.970,15 | — | Principal |
| 04.08.03.074-7 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA NIVEL C1 - C2 POR VIA ANTERIOR (OSTEOSSINTESE) | R$ 1.720,27 | — | Principal |
| 04.08.03.076-3 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR NOVE NÍVEIS | R$ 3.781,53 | — | Principal |
| 04.08.03.077-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DESCOMPRESSIVO AO NÍVEL DO DESFILADEIRO TORACICO | R$ 324,57 | — | Principal |
| 04.08.03.080-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR DOZE NIVEIS OU MAIS | R$ 3.781,53 | — | Principal |
| 04.08.03.081-0 | TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR DEZ NIVEIS | R$ 3.781,53 | — | Principal |
| 04.08.03.082-8 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR ONZE NÍVEIS | R$ 3.781,53 | — | Principal |
| 04.08.03.083-6 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR DOIS NÍVEIS | R$ 2.640,73 | — | Principal |
| 04.08.03.084-4 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR TRÊS NÍVEIS | R$ 2.640,73 | — | Principal |
| 04.08.03.085-2 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR CINCO NÍVEIS | R$ 2.640,73 | — | Principal |
| 04.08.03.086-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR SEIS NÍVEIS | R$ 3.589,94 | — | Principal |
| 04.08.03.087-9 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR TRÊS NÍVEIS | R$ 2.640,73 | — | Principal |
| 04.08.03.088-7 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR QUATRO NÍVEIS | R$ 2.640,73 | — | Principal |
| 04.08.03.089-5 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR DOIS NÍVEIS | R$ 2.620,73 | — | Principal |
| 04.08.03.090-9 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR SETE NÍVEIS | R$ 3.752,89 | — | Principal |
| 04.08.04.015-7 | OSTEOTOMIA DA PELVE | R$ 835,12 | — | Principal |
| 04.08.06.019-0 | OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 645,68 | — | Principal |
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | — | R$ 890,60 | Principal |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | — | R$ 485,60 | Principal |
| 07.01.01.004-5 | CADEIRA DE RODAS PARA TETRAPLÉGICO - TIPO PADRÃO | — | R$ 1.170,00 | Principal |
| 07.01.01.010-0 | CARRINHO DOBRÁVEL PARA TRANSPORTE DE CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA | — | R$ 764,50 | Principal |
| 07.01.01.011-8 | BENGALA CANADENSE REGULÁVEL EM ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.012-6 | MULETA AXILAR REGULÁVEL DE MADEIRA (PAR) | — | R$ 53,20 | Principal |
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.018-0 | ÓRTESE PÉLVICO-PODÁLICA METÁLICA COM OU SEM APOIO ISQUIÁTICO (INFANTIL E ADOLESCENTE) | — | R$ 600,00 | Principal |
| 07.01.02.019-9 | ÓRTESE PÉLVICO-PODÁLICA METÁLICA PARA ADULTO COM OU SEM APOIO ISQUIÁTICO | — | R$ 1.197,00 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.065-2 | BENGALA DE 4 PONTAS | — | R$ 73,73 | Principal |
| 09.03.01.004-6 | OCI AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA EM ORTOPEDIA COM RECURSOS DE RADIOLOGIA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA | — | R$ 616,76 | Principal |