| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.11.001-5 | TRATAMENTO DAS MALFORMACOES E DEFORMIDADES CONGENITAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR | R$ 162,45 | — | Principal |
| 04.08.04.015-7 | OSTEOTOMIA DA PELVE | R$ 835,12 | — | Principal |
| 04.08.04.023-8 | TRANSPOSIÇÃO / ALONGAMENTO MIOTENDINOSO DO ILIOPSOAS EM DOENÇA NEUROMUSCULAR | R$ 784,95 | — | Principal |
| 04.08.04.034-3 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO ESPONTANEA / PROGRESSIVA / PARALITICA DO QUADRIL | R$ 1.635,27 | — | Principal |
| 04.08.05.008-0 | FASCIOTOMIA DE MEMBROS INFERIORES | R$ 337,74 | — | Principal |
| 04.08.05.011-0 | QUADRICEPSPLASTIA | R$ 1.602,18 | — | Principal |
| 04.08.05.036-5 | TALECTOMIA | R$ 268,41 | — | Principal |
| 04.08.06.001-8 | ALONGAMENTO / ENCURTAMENTO MIOTENDINOSO | R$ 253,93 | — | Principal |
| 04.08.06.019-0 | OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 645,68 | — | Principal |
| 04.08.06.041-7 | RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO (POR DEDO) | R$ 205,53 | — | Principal |
| 04.08.06.046-8 | TENOMIOTOMIA / DESINSERÇÃO | R$ 208,94 | — | Principal |
| 04.08.06.053-0 | TRANSPOSIÇÃO / TRANSFERÊNCIA MIOTENDINOSA MÚLTIPLA | R$ 346,53 | — | Principal |
| 04.08.06.054-9 | TRANSPOSIÇÃO / TRANSFERÊNCIA MIOTENDINOSA ÚNICA | R$ 214,21 | — | Principal |
| 04.08.06.058-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE ARTICULAR POR RETRACAO TENO-CAPSULO-LIGAMENTAR | R$ 377,00 | — | Principal |
| 07.01.01.001-0 | ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMÍNIO COM QUATRO PONTEIRAS. | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | — | R$ 890,60 | Principal |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | — | R$ 485,60 | Principal |
| 07.01.01.004-5 | CADEIRA DE RODAS PARA TETRAPLÉGICO - TIPO PADRÃO | — | R$ 1.170,00 | Principal |
| 07.01.01.010-0 | CARRINHO DOBRÁVEL PARA TRANSPORTE DE CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA | — | R$ 764,50 | Principal |
| 07.01.01.011-8 | BENGALA CANADENSE REGULÁVEL EM ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.012-6 | MULETA AXILAR REGULÁVEL DE MADEIRA (PAR) | — | R$ 53,20 | Principal |
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.022-3 | CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA ADULTO OU INFANTIL | — | R$ 5.593,65 | Principal |
| 07.01.01.023-1 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO EM CONCHA INFANTIL | — | R$ 739,00 | Principal |
| 07.01.01.024-0 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ENCOSTO RECLINÁVEL | — | R$ 1.139,00 | Principal |
| 07.01.01.026-6 | ADAPTAÇÃO DE ASSENTO PARA DEFORMIDADES DE QUADRIL | — | R$ 136,34 | Principal |
| 07.01.01.027-4 | ADAPTAÇÃO DE ENCOSTO PARA DEFORMIDADES DE TRONCO | — | R$ 132,00 | Principal |
| 07.01.01.028-2 | ADAPTAÇÃO DO APOIO DE PÉS DA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 62,50 | Principal |
| 07.01.01.029-0 | APOIOS LATERAIS DO TRONCO EM 3 OU 4 PONTOS | — | R$ 90,50 | Principal |
| 07.01.01.030-4 | APOIOS LATERAIS DE QUADRIL PARA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 90,50 | Principal |
| 07.01.01.031-2 | APOIO PARA ESTABILIZAÇÃO DA CABEÇA NA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 82,80 | Principal |
| 07.01.01.032-0 | ADAPTAÇÃO DO APOIO DE BRAÇOS DA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 132,00 | Principal |
| 07.01.02.007-5 | ÓRTESE CRUROMALEOLAR PARA LIMITAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO JOELHO | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.02.014-8 | ÓRTESE METÁLICA CRUROPODÁLICA ADULTO | — | R$ 948,00 | Principal |
| 07.01.02.016-4 | ÓRTESE METALICA SUROPODÁLICA (INFANTIL) | — | R$ 139,70 | Principal |
| 07.01.02.022-9 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.035-0 | PRÓTESE ENDOESQUELÉTICA PARA DESARTICULAÇÃO DE JOELHO EM ALUMÍNIO OU AÇO | — | R$ 3.990,00 | Principal |
| 07.01.02.036-9 | PRÓTESE ENDOESQUELÉTICA TRANSFEMURAL EM ALUMÍNIO OU AÇO | — | R$ 3.502,80 | Principal |
| 07.01.02.037-7 | PRÓTESE ENDOESQUELÉTICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM EM ALUMÍNIO OU AÇO | — | R$ 1.596,00 | Principal |
| 07.01.02.038-5 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA PARA DESARTICULAÇÃO DO JOELHO | — | R$ 2.990,00 | Principal |
| 07.01.02.040-7 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA TRANSFEMURAL | — | R$ 2.990,00 | Principal |
| 07.01.02.041-5 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA TRANSTIBIAL COM COXAL OU MANGUITO DE COXA | — | R$ 2.193,00 | Principal |
| 07.01.02.042-3 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM | — | R$ 1.596,00 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.060-1 | TÁBUA (PRANCHA) PARA TRANSFERÊNCIA | — | R$ 75,00 | Principal |
| 07.01.02.061-0 | CINTA PARA TRANSFERÊNCIAS | — | R$ 150,00 | Principal |
| 07.01.02.064-4 | MESA DE ATIVIDADES PARA CADEIRA DE RODAS (TÁBUA MESA) | — | R$ 150,00 | Principal |
| 07.01.02.065-2 | BENGALA DE 4 PONTAS | — | R$ 73,73 | Principal |
| 07.01.09.002-2 | SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA COSMETICA EM PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL | — | R$ 250,20 | Principal |
| 07.01.09.003-0 | SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA COSMETICA EM PROTESE TRANSTIBIAL ENDOESQUELETICA. | — | R$ 264,10 | Principal |
| 07.01.09.006-5 | SUBSTITUIÇÃO DE PÉ DE ADAPTAÇÃO DINÂMICA. | — | R$ 266,00 | Principal |
| 07.01.09.007-3 | SUBSTITUIÇÃO DE PÉ SACH / ARTICULADO. | — | R$ 269,50 | Principal |
| 07.01.09.008-1 | SUBSTITUIÇÃO DO ENCAIXE INTERNO FLEXÍVEL PARA PRÓTESE TRANSTIBIAL EXOESQUELETICA / ENDOESQUELETICA. | — | R$ 650,00 | Principal |
| 07.01.09.009-0 | SUBSTITUIÇÃO/TROCA DO ENCAIXE PARA PRÓTESE TRANSFEMURAL ENDOESQUELETICA / EXOESQUELETICA. | — | R$ 1.098,00 | Principal |