| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.07.012-1 | TRATAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (1 TURNO PACIENTE- DIA - 20 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 21,69 | Principal |
| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.11.001-5 | TRATAMENTO DAS MALFORMACOES E DEFORMIDADES CONGENITAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR | R$ 162,45 | — | Principal |
| 04.08.04.012-2 | EPIFISIODESE DO TROCANTER MAIOR DO FÊMUR | R$ 759,43 | — | Principal |
| 04.08.04.015-7 | OSTEOTOMIA DA PELVE | R$ 835,12 | — | Principal |
| 04.08.04.016-5 | RECONSTRUÇÃO OSTEOPLASTICA DO QUADRIL | R$ 1.602,17 | — | Principal |
| 04.08.04.017-3 | REDUÇÃO INCRUENTA C/ MANIPULAÇÃO DE LUXAÇÃO ESPONTÂNEA / PROGRESSIVA DO QUADRIL COM APLICAÇÃO DE DISPOSITIVOS DE CONTENÇÃO | R$ 150,04 | — | Principal |
| 04.08.04.018-1 | REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO CONGÊNITA COXOFEMORAL | R$ 152,21 | — | Principal |
| 04.08.04.022-0 | REVISÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO COXOFEMORAL CONGÊNITA | R$ 1.781,03 | — | Principal |
| 04.08.04.032-7 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO COXO-FEMORAL CONGENITA | R$ 1.635,27 | — | Principal |
| 04.08.04.034-3 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO ESPONTANEA / PROGRESSIVA / PARALITICA DO QUADRIL | R$ 1.635,27 | — | Principal |
| 04.08.05.009-8 | INSTALACAO DE TRACAO ESQUELETICA DO MEMBRO INFERIOR | R$ 15,00 | — | Principal |
| 04.08.06.015-8 | MANIPULAÇÃO ARTICULAR | R$ 122,01 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.019-0 | OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 645,68 | — | Principal |
| 04.08.06.046-8 | TENOMIOTOMIA / DESINSERÇÃO | R$ 208,94 | — | Principal |
| 04.08.06.058-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE ARTICULAR POR RETRACAO TENO-CAPSULO-LIGAMENTAR | R$ 377,00 | — | Principal |
| 04.11.01.002-6 | OPERAÇÃO CESARIANA EM GESTAÇÃO DE ALTO RISCO | R$ 890,94 | — | Principal |
| 04.11.01.003-4 | OPERAÇÃO CESARIANA | R$ 545,73 | — | Principal |
| 07.01.01.004-5 | CADEIRA DE RODAS PARA TETRAPLÉGICO - TIPO PADRÃO | — | R$ 1.170,00 | Principal |
| 07.01.01.010-0 | CARRINHO DOBRÁVEL PARA TRANSPORTE DE CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA | — | R$ 764,50 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.009-1 | ÓRTESE DINÂMICA PELVICO-CRURAL TIPO ATLANTA / TORONTO | — | R$ 520,00 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 09.03.01.001-1 | OCI AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA EM ORTOPEDIA COM RECURSOS DE RADIOLOGIA | — | R$ 100,00 | Principal |
| 09.03.01.003-8 | OCI AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA EM ORTOPEDIA COM RECURSOS DE RADIOLOGIA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA | — | R$ 417,15 | Principal |