| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.04.022-2 | INSERÇÃO DO SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL 52MG | — | — | Principal |
| 03.01.04.023-0 | RETIRADA DO SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL 52MG | — | — | Principal |
| 04.01.01.007-4 | EXERESE DE TUMOR DE PELE E ANEXOS / CISTO SEBACEO / LIPOMA | — | R$ 12,46 | Principal |
| 04.03.02.007-7 | NEUROLISE NAO FUNCIONAL DE NERVOS PERIFERICOS | R$ 382,18 | — | Principal |
| 04.03.02.008-5 | NEURORRAFIA | R$ 432,47 | — | Principal |
| 04.03.02.011-5 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE NEUROPATIA COMPRESSIVA COM OU SEM MICROCIRÚRGIA | R$ 1.318,46 | — | Principal |
| 04.06.02.019-1 | LINFADENECTOMIA PÉLVICA | R$ 442,59 | — | Principal |
| 04.07.04.017-0 | LAPAROTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA PARA DRENAGEM E/OU BIÓPSIA | R$ 606,15 | — | Principal |
| 04.08.06.030-1 | RESSECÇÃO MUSCULAR | R$ 203,29 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.09.01.002-2 | CISTECTOMIA PARCIAL | R$ 808,74 | — | Principal |
| 04.09.01.003-0 | CISTECTOMIA TOTAL | R$ 1.925,72 | — | Principal |
| 04.09.01.030-8 | NEFROURETERECTOMIA TOTAL | R$ 674,81 | — | Principal |
| 04.09.01.052-9 | URETERECTOMIA | R$ 618,34 | — | Principal |
| 04.09.01.053-7 | URETEROCISTONEOSTOMIA | R$ 629,54 | — | Principal |
| 04.09.01.055-3 | URETEROENTEROSTOMIA | R$ 784,87 | — | Principal |
| 04.09.01.057-0 | URETEROPLASTIA | R$ 628,96 | — | Principal |
| 04.09.06.010-0 | HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL) | R$ 658,83 | — | Principal |
| 04.09.06.011-9 | HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) | R$ 1.103,64 | — | Principal |
| 04.09.06.013-5 | HISTERECTOMIA TOTAL | R$ 907,93 | — | Principal |
| 04.12.04.010-7 | RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO (QUALQUER TECNICA) | R$ 1.887,08 | — | Principal |
| 04.12.05.004-8 | LOBECTOMIA PULMONAR | R$ 1.260,20 | — | Principal |
| 04.12.05.010-2 | RESSECÇÃO EM CUNHA, TUMORECTOMIA / BIOPSIA DE PULMAO A CEU ABERTO | R$ 1.260,27 | — | Principal |
| 06.04.11.001-4 | GOSSERRELINA 3,60 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) | — | R$ 367,55 | Principal |
| 06.04.11.002-2 | GOSSERRELINA 10,80 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) | — | R$ 967,00 | Principal |
| 06.04.11.003-0 | LEUPRORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) | — | R$ 256,58 | Principal |
| 06.04.11.004-9 | LEUPRORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) | — | R$ 1.159,44 | Principal |
| 06.04.11.005-7 | TRIPTORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) | — | R$ 350,74 | Principal |
| 06.04.11.006-5 | TRIPTORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) | — | R$ 1.103,92 | Principal |
| 06.04.14.002-9 | DANAZOL 100 MG (POR CAPSULA) | — | R$ 1,50 | Principal |
| 06.04.14.003-7 | DANAZOL 200 MG (POR CAPSULA) | — | R$ 3,62 | Principal |