| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 02.09.01.006-1 | VIDEOLAPAROSCOPIA | R$ 95,00 | R$ 95,00 | Principal |
| 03.01.04.022-2 | INSERÇÃO DO SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL 52MG | — | — | Principal |
| 03.01.04.023-0 | RETIRADA DO SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL 52MG | — | — | Principal |
| 04.07.02.001-2 | AMPUTAÇÃO COMPLETA ABDOMINO-PERINEAL DO RETO | R$ 1.403,90 | — | Principal |
| 04.07.02.004-7 | APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA | R$ 421,40 | — | Principal |
| 04.07.02.006-3 | COLECTOMIA PARCIAL (HEMICOLECTOMIA) | R$ 1.817,45 | — | Principal |
| 04.07.02.007-1 | COLECTOMIA TOTAL | R$ 1.403,91 | — | Principal |
| 04.07.02.008-0 | COLECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA | R$ 1.280,75 | — | Principal |
| 04.07.02.010-1 | COLOSTOMIA | R$ 1.173,77 | — | Principal |
| 04.07.02.017-9 | ENTERECTOMIA | R$ 1.217,20 | — | Principal |
| 04.07.02.030-6 | JEJUNOSTOMIA / ILEOSTOMIA | R$ 942,57 | — | Principal |
| 04.07.02.033-0 | PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÒRIO ILEAL | R$ 1.453,79 | — | Principal |
| 04.07.02.040-3 | RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL | R$ 1.453,79 | — | Principal |
| 04.07.02.041-1 | RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINO-PERINEAL | R$ 1.453,79 | — | Principal |
| 06.04.11.001-4 | GOSSERRELINA 3,60 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) | — | R$ 367,55 | Principal |
| 06.04.11.002-2 | GOSSERRELINA 10,80 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) | — | R$ 967,00 | Principal |
| 06.04.11.003-0 | LEUPRORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) | — | R$ 256,58 | Principal |
| 06.04.11.004-9 | LEUPRORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) | — | R$ 1.159,44 | Principal |
| 06.04.11.005-7 | TRIPTORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) | — | R$ 350,74 | Principal |
| 06.04.11.006-5 | TRIPTORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) | — | R$ 1.103,92 | Principal |
| 06.04.14.002-9 | DANAZOL 100 MG (POR CAPSULA) | — | R$ 1,50 | Principal |
| 06.04.14.003-7 | DANAZOL 200 MG (POR CAPSULA) | — | R$ 3,62 | Principal |