| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.02.05.002-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS ALTERAÇÕES MOTORAS | — | R$ 4,67 | Principal |
| 03.03.13.007-5 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES OSTEOMUSCULARES E DO TECIDO CONJUNTIVO | R$ 68,54 | — | Principal |
| 03.08.04.001-5 | TRATAMENTO DE COMPLICACOES DE PROCEDIMENTOS CIRURGICOS OU CLINICOS | R$ 199,33 | — | Principal |
| 04.08.01.003-7 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL (NÃO CONVENCIONAL) | R$ 592,14 | — | Principal |
| 04.08.01.004-5 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL | R$ 613,35 | — | Principal |
| 04.08.01.005-3 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL | R$ 592,14 | — | Principal |
| 04.08.01.006-1 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - REVISÃO / RECONSTRUÇÃO | R$ 597,80 | — | Principal |
| 04.08.01.007-0 | DESARTICULAÇÃO DA ARTICULAÇÃO ESCAPULO-UMERAL | R$ 446,09 | — | Principal |
| 04.08.02.007-5 | ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO | R$ 494,93 | — | Principal |
| 04.08.02.008-3 | ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO (REVISAO / RECONSTRUCAO) | R$ 402,58 | — | Principal |
| 04.08.03.006-2 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR TRÊS NIVEIS | R$ 2.072,72 | — | Principal |
| 04.08.03.007-0 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR DOIS NÍVEIS | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.011-9 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR UM NÍVEL | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.064-0 | REVISÃO DE ARTRODESE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDOARTORSE DA COLUNA CERVICAL ANTERIOR | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.072-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR SETE NÍVEIS | R$ 2.873,08 | — | Principal |
| 04.08.04.004-1 | ARTROPLASTIA DE QUADRIL (NÃO CONVENCIONAL) | R$ 1.635,27 | — | Principal |
| 04.08.04.007-6 | ARTROPLASTIA DE REVISÃO OU RECONSTRUÇÃO DO QUADRIL | R$ 9.616,56 | — | Principal |
| 04.08.04.009-2 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL NÃO CIMENTADA / HÍBRIDA | R$ 5.914,23 | — | Principal |
| 04.08.04.012-2 | EPIFISIODESE DO TROCANTER MAIOR DO FÊMUR | R$ 759,43 | — | Principal |
| 04.08.04.016-5 | RECONSTRUÇÃO OSTEOPLASTICA DO QUADRIL | R$ 1.602,17 | — | Principal |
| 04.08.05.004-7 | ARTROPLASTIA DE JOELHO (NÃO CONVENCIONAL) | R$ 5.447,41 | — | Principal |
| 04.08.05.005-5 | ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO - REVISÃO / RECONSTRUÇÃO | R$ 8.828,80 | — | Principal |
| 04.08.05.007-1 | ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL PRIMÁRIA DO JOELHO | R$ 3.926,46 | — | Principal |
| 04.08.05.011-0 | QUADRICEPSPLASTIA | R$ 1.602,18 | — | Principal |
| 04.08.06.015-8 | MANIPULAÇÃO ARTICULAR | R$ 122,01 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.06.019-0 | OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 645,68 | — | Principal |
| 04.08.06.051-4 | TRANSPLANTE MÚSCULO-CUTÂNEO C/ MICRO-ANASTOMOSE NO TRONCO / EXTREMIDADE | R$ 1.297,01 | — | Principal |
| 04.08.06.052-2 | TRANSPLANTE OSTEO-MÚSCULO-CUTÂNEO C/ MICRO-ANASTOMOSE NO TRONCO OU EXTREMIDADES | R$ 1.044,86 | — | Principal |
| 04.08.06.058-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE ARTICULAR POR RETRACAO TENO-CAPSULO-LIGAMENTAR | R$ 377,00 | — | Principal |