| 02.01.01.030-5 | BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA ESCAPULAR (POR AGULHA / CEU ABERTO) | R$ 182,75 | R$ 182,75 | Principal |
| 02.01.01.031-3 | BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA PELVICA (POR AGULHA / CEU ABERTO) | R$ 183,39 | R$ 183,39 | Principal |
| 02.01.01.033-0 | BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO SUPERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO) | R$ 188,26 | R$ 188,26 | Principal |
| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.09.001-7 | ATENDIMENTO EM GERIATRIA (1 TURNO) | R$ 21,98 | — | Principal |
| 03.01.09.002-5 | ATENDIMENTO EM GERIATRIA (2 TURNOS) | R$ 25,03 | — | Principal |
| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.02.05.002-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS ALTERAÇÕES MOTORAS | — | R$ 4,67 | Principal |
| 04.08.01.003-7 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL (NÃO CONVENCIONAL) | R$ 592,14 | — | Principal |
| 04.08.01.010-0 | OSTECTOMIA DA CLAVÍCULA OU DA ESCÁPULA | R$ 297,12 | — | Principal |
| 04.08.02.002-4 | AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES | R$ 359,46 | — | Principal |
| 04.08.02.031-8 | TRANSPOSIÇÃO DA ULNA PARA O RÁDIO | R$ 366,37 | — | Principal |
| 04.08.03.006-2 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR TRÊS NIVEIS | R$ 2.072,72 | — | Principal |
| 04.08.03.007-0 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR DOIS NÍVEIS | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.011-9 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR UM NÍVEL | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.026-7 | ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR UM NÍVEL | R$ 1.722,37 | — | Principal |
| 04.08.03.027-5 | ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR TRÊS NIVEIS | R$ 2.781,70 | — | Principal |
| 04.08.03.028-3 | ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR CINCO NÍVEIS | R$ 2.781,70 | — | Principal |
| 04.08.03.029-1 | ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, DOIS NÍVEIS, | R$ 2.781,70 | — | Principal |
| 04.08.03.030-5 | ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, QUATRO NÍVEIS, | R$ 2.781,70 | — | Principal |
| 04.08.03.031-3 | ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, SEIS NÍVEIS, | R$ 2.781,70 | — | Principal |
| 04.08.03.032-1 | ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, SETE NIVEIS, | R$ 2.781,70 | — | Principal |
| 04.08.03.036-4 | DESCOMPRESSÃO OSSEA NA JUNÇÃO CRANIO-CERVICAL VIA POSTERIOR | R$ 1.265,63 | — | Principal |
| 04.08.03.064-0 | REVISÃO DE ARTRODESE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDOARTORSE DA COLUNA CERVICAL ANTERIOR | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.04.010-6 | DESARTICULAÇÃO COXOFEMORAL | R$ 1.635,28 | — | Principal |
| 04.08.04.011-4 | DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO-ABDOMINAL | R$ 1.994,25 | — | Principal |
| 04.08.04.014-9 | OSTECTOMIA DA PELVE | R$ 784,95 | — | Principal |
| 04.08.05.001-2 | AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS INFERIORES | R$ 892,74 | — | Principal |
| 04.08.05.010-1 | PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL | R$ 344,06 | — | Principal |
| 04.08.06.003-4 | ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE ÓSSEO DE OSSOS LONGOS (EXCETO DA MÃO E DO PÉ) | R$ 809,74 | — | Principal |
| 04.08.06.006-9 | ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE MÉDIA / GRANDE ARTICULAÇÃO | R$ 1.104,38 | — | Principal |
| 04.08.06.009-3 | DESCOMPRESSÃO COM ESVAZIAMENTO MEDULAR POR BROCAGEM / VIA CORTICOTOMIA | R$ 705,02 | — | Principal |
| 04.08.06.010-7 | DIAFISECTOMIA DE OSSOS LONGOS | R$ 429,35 | — | Principal |
| 04.08.06.016-6 | OSTECTOMIA DE OSSOS DA MÃO E/OU DO PÉ | R$ 258,61 | — | Principal |
| 04.08.06.017-4 | OSTECTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 649,74 | — | Principal |
| 04.08.06.051-4 | TRANSPLANTE MÚSCULO-CUTÂNEO C/ MICRO-ANASTOMOSE NO TRONCO / EXTREMIDADE | R$ 1.297,01 | — | Principal |
| 04.08.06.052-2 | TRANSPLANTE OSTEO-MÚSCULO-CUTÂNEO C/ MICRO-ANASTOMOSE NO TRONCO OU EXTREMIDADES | R$ 1.044,86 | — | Principal |
| 05.06.02.004-5 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIA PÓS-TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS / CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS | R$ 135,00 | — | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.021-5 | CADEIRA DE RODAS (ACIMA 90KG) | — | R$ 1.649,00 | Principal |
| 07.01.01.026-6 | ADAPTAÇÃO DE ASSENTO PARA DEFORMIDADES DE QUADRIL | — | R$ 136,34 | Principal |
| 07.01.01.027-4 | ADAPTAÇÃO DE ENCOSTO PARA DEFORMIDADES DE TRONCO | — | R$ 132,00 | Principal |
| 07.01.01.028-2 | ADAPTAÇÃO DO APOIO DE PÉS DA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 62,50 | Principal |
| 07.01.01.032-0 | ADAPTAÇÃO DO APOIO DE BRAÇOS DA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 132,00 | Principal |
| 07.01.01.033-9 | ADAPTAÇÃO ABDUTOR TIPO CAVALO PARA CADEIRA DE RODAS | — | R$ 57,00 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |