| 02.01.01.030-5 | BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA ESCAPULAR (POR AGULHA / CEU ABERTO) | R$ 182,75 | R$ 182,75 | Principal |
| 02.01.01.031-3 | BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA PELVICA (POR AGULHA / CEU ABERTO) | R$ 183,39 | R$ 183,39 | Principal |
| 02.01.01.033-0 | BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO SUPERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO) | R$ 188,26 | R$ 188,26 | Principal |
| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.02.05.002-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS ALTERAÇÕES MOTORAS | — | R$ 4,67 | Principal |
| 04.04.02.038-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DE OSSOS DA FACE | R$ 527,83 | — | Principal |
| 04.08.01.003-7 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL (NÃO CONVENCIONAL) | R$ 592,14 | — | Principal |
| 04.08.01.007-0 | DESARTICULAÇÃO DA ARTICULAÇÃO ESCAPULO-UMERAL | R$ 446,09 | — | Principal |
| 04.08.01.010-0 | OSTECTOMIA DA CLAVÍCULA OU DA ESCÁPULA | R$ 297,12 | — | Principal |
| 04.08.02.002-4 | AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES | R$ 359,46 | — | Principal |
| 04.08.02.003-2 | ARTRODESE DE MÉDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO SUPERIOR | R$ 230,37 | — | Principal |
| 04.08.02.031-8 | TRANSPOSIÇÃO DA ULNA PARA O RÁDIO | R$ 366,37 | — | Principal |
| 04.08.03.002-0 | ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORÁCICA POSTERIOR UM NÍVEL | R$ 1.576,00 | — | Principal |
| 04.08.03.003-8 | ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORÁCICA POSTERIOR DOIS NÍVEIS | R$ 1.303,00 | — | Principal |
| 04.08.03.004-6 | ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORÁCICA POSTERIOR SEIS NÍVEIS | R$ 1.600,27 | — | Principal |
| 04.08.03.006-2 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR TRÊS NIVEIS | R$ 2.072,72 | — | Principal |
| 04.08.03.007-0 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR DOIS NÍVEIS | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.008-9 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR C1-C2 VIA TRANS-ORAL / EXTRA-ORAL | R$ 1.719,06 | — | Principal |
| 04.08.03.011-9 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR UM NÍVEL | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.012-7 | ARTRODESE CERVICAL POSTERIOR C1-C2 | R$ 1.303,15 | — | Principal |
| 04.08.03.026-7 | ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR UM NÍVEL | R$ 1.722,37 | — | Principal |
| 04.08.03.027-5 | ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR TRÊS NIVEIS | R$ 2.781,70 | — | Principal |
| 04.08.03.028-3 | ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR CINCO NÍVEIS | R$ 2.781,70 | — | Principal |
| 04.08.03.029-1 | ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, DOIS NÍVEIS, | R$ 2.781,70 | — | Principal |
| 04.08.03.030-5 | ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, QUATRO NÍVEIS, | R$ 2.781,70 | — | Principal |
| 04.08.03.031-3 | ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, SEIS NÍVEIS, | R$ 2.781,70 | — | Principal |
| 04.08.03.032-1 | ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, SETE NIVEIS, | R$ 2.781,70 | — | Principal |
| 04.08.03.033-0 | COSTO-TRANSVERSECTOMIA | R$ 1.171,83 | — | Principal |
| 04.08.03.036-4 | DESCOMPRESSÃO OSSEA NA JUNÇÃO CRANIO-CERVICAL VIA POSTERIOR | R$ 1.265,63 | — | Principal |
| 04.08.03.064-0 | REVISÃO DE ARTRODESE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDOARTORSE DA COLUNA CERVICAL ANTERIOR | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.074-7 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA NIVEL C1 - C2 POR VIA ANTERIOR (OSTEOSSINTESE) | R$ 1.720,27 | — | Principal |
| 04.08.04.014-9 | OSTECTOMIA DA PELVE | R$ 784,95 | — | Principal |
| 04.08.05.010-1 | PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL | R$ 344,06 | — | Principal |
| 04.08.05.041-1 | TRANSPOSIÇÃO DA FIBULA PARA A TIBIA | R$ 614,28 | — | Principal |
| 04.08.06.003-4 | ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE ÓSSEO DE OSSOS LONGOS (EXCETO DA MÃO E DO PÉ) | R$ 809,74 | — | Principal |
| 04.08.06.006-9 | ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE MÉDIA / GRANDE ARTICULAÇÃO | R$ 1.104,38 | — | Principal |
| 04.08.06.009-3 | DESCOMPRESSÃO COM ESVAZIAMENTO MEDULAR POR BROCAGEM / VIA CORTICOTOMIA | R$ 705,02 | — | Principal |
| 04.08.06.010-7 | DIAFISECTOMIA DE OSSOS LONGOS | R$ 429,35 | — | Principal |
| 04.08.06.016-6 | OSTECTOMIA DE OSSOS DA MÃO E/OU DO PÉ | R$ 258,61 | — | Principal |
| 04.08.06.017-4 | OSTECTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 649,74 | — | Principal |
| 04.08.06.052-2 | TRANSPLANTE OSTEO-MÚSCULO-CUTÂNEO C/ MICRO-ANASTOMOSE NO TRONCO OU EXTREMIDADES | R$ 1.044,86 | — | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |