| 02.01.01.030-5 | BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA ESCAPULAR (POR AGULHA / CEU ABERTO) | R$ 182,75 | R$ 182,75 | Principal |
| 02.01.01.033-0 | BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO SUPERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO) | R$ 188,26 | R$ 188,26 | Principal |
| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.02.05.002-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS ALTERAÇÕES MOTORAS | — | R$ 4,67 | Principal |
| 03.03.13.007-5 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES OSTEOMUSCULARES E DO TECIDO CONJUNTIVO | R$ 68,54 | — | Principal |
| 04.08.01.002-9 | ARTRODESE DE GRANDES ARTICULAÇÕES ESCAPULO-UMERAIS | R$ 377,40 | — | Principal |
| 04.08.01.004-5 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL | R$ 613,35 | — | Principal |
| 04.08.01.005-3 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL | R$ 592,14 | — | Principal |
| 04.08.01.022-3 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO DA PSEUDARTROSE DE CLAVICULA / ESCAPULA | R$ 284,27 | — | Principal |
| 04.08.02.003-2 | ARTRODESE DE MÉDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO SUPERIOR | R$ 230,37 | — | Principal |
| 04.08.02.005-9 | ARTROPLASTIA DE CABEÇA DO RÁDIO | R$ 282,66 | — | Principal |
| 04.08.02.007-5 | ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO | R$ 494,93 | — | Principal |
| 04.08.02.009-1 | RESSECÇÃO DO OLECRANO E/OU CABEÇA DO RÁDIO | R$ 309,51 | — | Principal |
| 04.08.02.055-5 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA MÃO | R$ 203,12 | — | Principal |
| 04.08.02.056-3 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO ANTEBRAÇO | R$ 471,38 | — | Principal |
| 04.08.02.057-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO ÚMERO | R$ 377,31 | — | Principal |
| 04.08.02.058-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE AO NÍVEL DO COTOVELO | R$ 444,08 | — | Principal |
| 04.08.02.059-8 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE NA REGIÃO METAFISE-EPIFISÁRIA DISTAL DO RÁDIO E ULNA | R$ 229,29 | — | Principal |
| 04.08.02.060-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDO-RETARDO / CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA AO ÍIVEL DO CARPO | R$ 229,29 | — | Principal |
| 04.08.03.006-2 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR TRÊS NIVEIS | R$ 2.072,72 | — | Principal |
| 04.08.03.007-0 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR DOIS NÍVEIS | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.011-9 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR UM NÍVEL | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.064-0 | REVISÃO DE ARTRODESE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDOARTORSE DA COLUNA CERVICAL ANTERIOR | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.04.001-7 | ARTRODESE COXOFEMORAL | R$ 1.635,28 | — | Principal |
| 04.08.04.005-0 | ARTROPLASTIA PARCIAL DE QUADRIL | R$ 5.340,24 | — | Principal |
| 04.08.04.006-8 | ARTROPLASTIA TOTAL DE CONVERSÃO DO QUADRIL | R$ 6.514,71 | — | Principal |
| 04.08.05.010-1 | PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL | R$ 344,06 | — | Principal |
| 04.08.05.043-8 | TRATAMENTO CIRURGICO DE AVULSAO DO GRANDE E DO PEQUENO TROCANTER | R$ 759,42 | — | Principal |
| 04.08.05.078-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA AO NÍVEL DO TARSO | R$ 298,41 | — | Principal |
| 04.08.05.079-9 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA DIÁFISE DO FÊMUR | R$ 759,42 | — | Principal |
| 04.08.05.080-2 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA REGIÃO TROCANTERIANA | R$ 759,42 | — | Principal |
| 04.08.05.081-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO COLO DO FÊMUR | R$ 1.010,77 | — | Principal |
| 04.08.05.082-9 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO PÉ | R$ 268,41 | — | Principal |
| 04.08.05.083-7 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA METÁFISE DISTAL DO FÊMUR | R$ 759,42 | — | Principal |
| 04.08.05.084-5 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO AO NÍVEL DO JOELHO | R$ 397,15 | — | Principal |
| 04.08.05.085-3 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE CONGÊNITA DA TÍBIA | R$ 598,60 | — | Principal |
| 04.08.05.086-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA DIÁFISE TIBIAL | R$ 769,41 | — | Principal |
| 04.08.05.087-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO/ PERDA ÓSSEA DA METÁFISE TIBIAL | R$ 598,61 | — | Principal |
| 04.08.06.003-4 | ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE ÓSSEO DE OSSOS LONGOS (EXCETO DA MÃO E DO PÉ) | R$ 809,74 | — | Principal |
| 04.08.06.011-5 | ENCURTAMENTO DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 283,35 | — | Principal |
| 04.08.06.017-4 | OSTECTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 649,74 | — | Principal |
| 04.08.06.019-0 | OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 645,68 | — | Principal |
| 04.08.06.051-4 | TRANSPLANTE MÚSCULO-CUTÂNEO C/ MICRO-ANASTOMOSE NO TRONCO / EXTREMIDADE | R$ 1.297,01 | — | Principal |
| 04.08.06.052-2 | TRANSPLANTE OSTEO-MÚSCULO-CUTÂNEO C/ MICRO-ANASTOMOSE NO TRONCO OU EXTREMIDADES | R$ 1.044,86 | — | Principal |
| 04.08.06.059-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ | R$ 555,83 | — | Principal |
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.02.012-1 | ÓRTESE GENUPODÁLICO EM POLIPROPILENO TIPO SARMIENTO | — | R$ 299,00 | Principal |
| 07.01.02.022-9 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |