| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.07.010-5 | ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (1 TURNO PACIENTE-DIA - 15 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 17,55 | Principal |
| 03.01.07.012-1 | TRATAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (1 TURNO PACIENTE- DIA - 20 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 21,69 | Principal |
| 03.02.05.002-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS ALTERAÇÕES MOTORAS | — | R$ 4,67 | Principal |
| 03.03.13.002-4 | ATENDIMENTO A PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES | R$ 74,75 | — | Principal |
| 03.03.13.007-5 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES OSTEOMUSCULARES E DO TECIDO CONJUNTIVO | R$ 68,54 | — | Principal |
| 03.08.04.001-5 | TRATAMENTO DE COMPLICACOES DE PROCEDIMENTOS CIRURGICOS OU CLINICOS | R$ 199,33 | — | Principal |
| 06.04.08.001-8 | CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.08.002-6 | HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.08.003-4 | HIDROXICLOROQUINA 200 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.09.001-3 | CICLOFOSFAMIDA 50 MG (POR DRAGEA) | — | — | Principal |
| 06.04.14.002-9 | DANAZOL 100 MG (POR CAPSULA) | — | R$ 1,50 | Principal |
| 06.04.14.003-7 | DANAZOL 200 MG (POR CAPSULA) | — | R$ 3,62 | Principal |
| 06.04.32.005-1 | MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.34.001-0 | CICLOSPORINA 10 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.34.002-8 | CICLOSPORINA 25 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.34.003-6 | CICLOSPORINA 50 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.34.004-4 | CICLOSPORINA 100 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.34.005-2 | CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 50 ML) | — | — | Principal |
| 06.04.53.001-3 | AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.53.002-1 | METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.53.003-0 | METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) | — | — | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.028-8 | ÓRTESE TLSO / COLETE TIPO BOSTON | — | R$ 598,50 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |