| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.02.05.002-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS ALTERAÇÕES MOTORAS | — | R$ 4,67 | Principal |
| 03.03.13.002-4 | ATENDIMENTO A PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES | R$ 74,75 | — | Principal |
| 03.08.04.001-5 | TRATAMENTO DE COMPLICACOES DE PROCEDIMENTOS CIRURGICOS OU CLINICOS | R$ 199,33 | — | Principal |
| 04.08.01.004-5 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL | R$ 613,35 | — | Principal |
| 04.08.01.005-3 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL | R$ 592,14 | — | Principal |
| 04.08.01.011-8 | OSTEOTOMIA DA CLAVÍCULA OU DA ESCÁPULA | R$ 284,27 | — | Principal |
| 04.08.02.003-2 | ARTRODESE DE MÉDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO SUPERIOR | R$ 230,37 | — | Principal |
| 04.08.02.005-9 | ARTROPLASTIA DE CABEÇA DO RÁDIO | R$ 282,66 | — | Principal |
| 04.08.02.007-5 | ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO | R$ 494,93 | — | Principal |
| 04.08.02.009-1 | RESSECÇÃO DO OLECRANO E/OU CABEÇA DO RÁDIO | R$ 309,51 | — | Principal |
| 04.08.04.002-5 | ARTRODESE DA SÍNFISE PÚBICA | R$ 784,95 | — | Principal |
| 04.08.04.003-3 | ARTRODESE DE ARTICULAÇÕES SACROILIACAS | R$ 784,95 | — | Principal |
| 04.08.05.003-9 | ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO INFERIOR | R$ 371,12 | — | Principal |
| 04.08.05.006-3 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO JOELHO | R$ 5.622,68 | — | Principal |
| 04.08.06.005-0 | ARTRODESE DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES | R$ 213,79 | — | Principal |
| 04.08.06.006-9 | ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE MÉDIA / GRANDE ARTICULAÇÃO | R$ 1.104,38 | — | Principal |
| 04.08.06.007-7 | ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES | R$ 268,41 | — | Principal |
| 04.08.06.016-6 | OSTECTOMIA DE OSSOS DA MÃO E/OU DO PÉ | R$ 258,61 | — | Principal |
| 04.08.06.058-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE ARTICULAR POR RETRACAO TENO-CAPSULO-LIGAMENTAR | R$ 377,00 | — | Principal |
| 07.01.01.006-1 | CALÇADOS ORTOPÉDICOS CONFECCIONADOS SOB MEDIDA ATÉ NÚMERO 45 (PAR) | — | R$ 170,30 | Principal |
| 07.01.01.007-0 | CALÇADOS ORTOPÉDICOS PRÉ-FABRICADOS COM PALMILHAS ATÉ NÚMERO 45 (PAR) | — | R$ 99,75 | Principal |
| 07.01.01.008-8 | CALÇADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSAÇÃO DE DISCREPÂNCIA DE MEMBROS INFERIORES A PARTIR DO NÚMERO 34 | — | R$ 299,00 | Principal |
| 07.01.01.009-6 | CALÇADOS SOB MEDIDA PARA COMPENSAÇÃO DE ENCURTAMENTO ATÉ NÚMERO 33 (PAR) | — | R$ 239,40 | Principal |
| 09.03.01.001-1 | OCI AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA EM ORTOPEDIA COM RECURSOS DE RADIOLOGIA | — | R$ 100,00 | Principal |