| 02.01.01.012-7 | BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL A CEU ABERTO | R$ 812,46 | — | Principal |
| 02.01.01.013-5 | BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL LAMINA E PEDICULO VERTEBRAL (POR DISPOSITIVO GUIADO) | R$ 278,61 | — | Principal |
| 02.01.01.025-9 | BIOPSIA DE LAMINA PEDICULO E PROCESSOS VERTEBRAIS (A CEU ABERTO) | R$ 287,48 | — | Principal |
| 02.01.01.030-5 | BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA ESCAPULAR (POR AGULHA / CEU ABERTO) | R$ 182,75 | R$ 182,75 | Principal |
| 02.01.01.031-3 | BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA PELVICA (POR AGULHA / CEU ABERTO) | R$ 183,39 | R$ 183,39 | Principal |
| 02.01.01.032-1 | BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO INFERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO) | R$ 188,78 | R$ 188,78 | Principal |
| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.07.010-5 | ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (1 TURNO PACIENTE-DIA - 15 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 17,55 | Principal |
| 03.01.07.012-1 | TRATAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (1 TURNO PACIENTE- DIA - 20 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 21,69 | Principal |
| 03.01.07.013-0 | TRATAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITAÇÃO FÍSICA (2 TURNOS PACIENTE-DIA - 20 ATENDIMENTOS-MÊS) | — | R$ 33,70 | Principal |
| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.02.05.002-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS ALTERAÇÕES MOTORAS | — | R$ 4,67 | Principal |
| 03.03.09.031-6 | TRATAMENTO DAS POLIARTROPATIAS INFLAMATORIAS | R$ 190,70 | — | Principal |
| 03.03.13.002-4 | ATENDIMENTO A PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES | R$ 74,75 | — | Principal |
| 03.08.04.001-5 | TRATAMENTO DE COMPLICACOES DE PROCEDIMENTOS CIRURGICOS OU CLINICOS | R$ 199,33 | — | Principal |
| 04.08.01.004-5 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL | R$ 613,35 | — | Principal |
| 04.08.01.005-3 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL | R$ 592,14 | — | Principal |
| 04.08.02.004-0 | ARTROPLASTIA DE ARTICULAÇÃO DA MÃO | R$ 316,48 | — | Principal |
| 04.08.02.007-5 | ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO | R$ 494,93 | — | Principal |
| 04.08.02.030-0 | TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO SUPERIOR | R$ 194,89 | R$ 28,42 | Principal |
| 04.08.03.002-0 | ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORÁCICA POSTERIOR UM NÍVEL | R$ 1.576,00 | — | Principal |
| 04.08.03.003-8 | ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORÁCICA POSTERIOR DOIS NÍVEIS | R$ 1.303,00 | — | Principal |
| 04.08.03.004-6 | ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORÁCICA POSTERIOR SEIS NÍVEIS | R$ 1.600,27 | — | Principal |
| 04.08.03.006-2 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR TRÊS NIVEIS | R$ 2.072,72 | — | Principal |
| 04.08.03.007-0 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR DOIS NÍVEIS | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.008-9 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR C1-C2 VIA TRANS-ORAL / EXTRA-ORAL | R$ 1.719,06 | — | Principal |
| 04.08.03.011-9 | ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR UM NÍVEL | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.012-7 | ARTRODESE CERVICAL POSTERIOR C1-C2 | R$ 1.303,15 | — | Principal |
| 04.08.03.013-5 | ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL UM NÍVEL | R$ 1.883,27 | — | Principal |
| 04.08.03.014-3 | ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL DOIS NÍVEIS | R$ 2.166,29 | — | Principal |
| 04.08.03.015-1 | ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL QUATRO NÍVEIS | R$ 2.166,29 | — | Principal |
| 04.08.03.016-0 | ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL TRES NÍVEIS | R$ 2.166,29 | — | Principal |
| 04.08.03.017-8 | ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C2) POSTERIOR | R$ 1.554,00 | — | Principal |
| 04.08.03.018-6 | ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C3)POSTERIOR | R$ 1.554,00 | — | Principal |
| 04.08.03.019-4 | ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C4)POSTERIOR | R$ 1.554,00 | — | Principal |
| 04.08.03.020-8 | ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C5) POSTERIOR | R$ 1.554,00 | — | Principal |
| 04.08.03.021-6 | ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C6)POSTERIOR | R$ 1.554,00 | — | Principal |
| 04.08.03.022-4 | ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C7) POSTERIOR | R$ 1.554,00 | — | Principal |
| 04.08.03.033-0 | COSTO-TRANSVERSECTOMIA | R$ 1.171,83 | — | Principal |
| 04.08.03.053-4 | RESSECÇÃO DE ELEMENTO VERTEBRAL POSTERIOR / POSTERO-LATERAL / DISTAL A C2 (MAIS DE 2 SEGMENTOS) | R$ 1.178,86 | — | Principal |
| 04.08.03.054-2 | RESSECÇÃO DE ELEMENTO VERTEBRAL POSTERIOR / POSTERO-LATERAL DISTAIL A C2 (AT 2 SEGMENTOS) | R$ 1.083,63 | — | Principal |
| 04.08.03.055-0 | RESSECÇÃO DE UM CORPO VERTEBRAL CERVICAL | R$ 1.722,40 | — | Principal |
| 04.08.03.056-9 | RESSECÇÃO DE UM CORPO VERTEBRAL TORACO-LOMBO-SACRO | R$ 1.722,40 | — | Principal |
| 04.08.03.061-5 | REVISÃO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTOSE DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA ANTERIOR | R$ 1.928,11 | — | Principal |
| 04.08.03.062-3 | REVISÃO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE DA COLUNA CERVICAL POSTERIOR | R$ 1.614,24 | — | Principal |
| 04.08.03.063-1 | REVISÃO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR | R$ 1.612,11 | — | Principal |
| 04.08.03.064-0 | REVISÃO DE ARTRODESE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDOARTORSE DA COLUNA CERVICAL ANTERIOR | R$ 1.413,00 | — | Principal |
| 04.08.03.065-8 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERO-POSTERIOR NOVE OU MAIS NÍVEIS | R$ 4.251,29 | — | Principal |
| 04.08.03.066-6 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR OITO NÍVEIS | R$ 3.780,09 | — | Principal |
| 04.08.03.067-4 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR QUATRO NÍVEIS | R$ 1.720,27 | — | Principal |
| 04.08.03.068-2 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR CINCO NÍVEIS | R$ 2.006,34 | — | Principal |
| 04.08.03.069-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR POSTERIOR ATÉ OITO NÍVEIS | R$ 2.873,08 | — | Principal |
| 04.08.03.073-9 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR OITO NIVEIS | R$ 2.970,15 | — | Principal |
| 04.08.03.074-7 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA NIVEL C1 - C2 POR VIA ANTERIOR (OSTEOSSINTESE) | R$ 1.720,27 | — | Principal |
| 04.08.03.076-3 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR NOVE NÍVEIS | R$ 3.781,53 | — | Principal |
| 04.08.03.077-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DESCOMPRESSIVO AO NÍVEL DO DESFILADEIRO TORACICO | R$ 324,57 | — | Principal |
| 04.08.03.080-1 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR DOZE NIVEIS OU MAIS | R$ 3.781,53 | — | Principal |
| 04.08.03.081-0 | TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR DEZ NIVEIS | R$ 3.781,53 | — | Principal |
| 04.08.03.082-8 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR ONZE NÍVEIS | R$ 3.781,53 | — | Principal |
| 04.08.03.083-6 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR DOIS NÍVEIS | R$ 2.640,73 | — | Principal |
| 04.08.03.084-4 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR TRÊS NÍVEIS | R$ 2.640,73 | — | Principal |
| 04.08.03.085-2 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR CINCO NÍVEIS | R$ 2.640,73 | — | Principal |
| 04.08.03.086-0 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR SEIS NÍVEIS | R$ 3.589,94 | — | Principal |
| 04.08.03.087-9 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR TRÊS NÍVEIS | R$ 2.640,73 | — | Principal |
| 04.08.03.088-7 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR QUATRO NÍVEIS | R$ 2.640,73 | — | Principal |
| 04.08.03.089-5 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR DOIS NÍVEIS | R$ 2.620,73 | — | Principal |
| 04.08.03.090-9 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR SETE NÍVEIS | R$ 3.752,89 | — | Principal |
| 04.08.04.004-1 | ARTROPLASTIA DE QUADRIL (NÃO CONVENCIONAL) | R$ 1.635,27 | — | Principal |
| 04.08.04.008-4 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO QUADRIL CIMENTADA | R$ 7.961,81 | — | Principal |
| 04.08.04.009-2 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL NÃO CIMENTADA / HÍBRIDA | R$ 5.914,23 | — | Principal |
| 04.08.05.001-2 | AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS INFERIORES | R$ 892,74 | — | Principal |
| 04.08.05.003-9 | ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO INFERIOR | R$ 371,12 | — | Principal |
| 04.08.05.006-3 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO JOELHO | R$ 5.622,68 | — | Principal |
| 04.08.05.037-3 | TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO INFERIOR | R$ 243,81 | — | Principal |
| 04.08.06.005-0 | ARTRODESE DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES | R$ 213,79 | — | Principal |
| 04.08.06.006-9 | ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE MÉDIA / GRANDE ARTICULAÇÃO | R$ 1.104,38 | — | Principal |
| 04.08.06.012-3 | EXPLORAÇÃO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE MÉDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES | R$ 283,66 | — | Principal |
| 04.08.06.013-1 | EXPLORAÇÃO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES | R$ 142,06 | — | Principal |
| 04.08.06.046-8 | TENOMIOTOMIA / DESINSERÇÃO | R$ 208,94 | — | Principal |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | — | R$ 485,60 | Principal |
| 07.01.01.005-3 | CALÇADOS ANATÔMICOS COM PALMILHAS PARA PÉS NEUROPÁTICOS (PAR) | — | R$ 419,20 | Principal |
| 07.01.01.006-1 | CALÇADOS ORTOPÉDICOS CONFECCIONADOS SOB MEDIDA ATÉ NÚMERO 45 (PAR) | — | R$ 170,30 | Principal |
| 07.01.01.007-0 | CALÇADOS ORTOPÉDICOS PRÉ-FABRICADOS COM PALMILHAS ATÉ NÚMERO 45 (PAR) | — | R$ 99,75 | Principal |
| 07.01.01.008-8 | CALÇADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSAÇÃO DE DISCREPÂNCIA DE MEMBROS INFERIORES A PARTIR DO NÚMERO 34 | — | R$ 299,00 | Principal |
| 07.01.01.009-6 | CALÇADOS SOB MEDIDA PARA COMPENSAÇÃO DE ENCURTAMENTO ATÉ NÚMERO 33 (PAR) | — | R$ 239,40 | Principal |
| 07.01.01.010-0 | CARRINHO DOBRÁVEL PARA TRANSPORTE DE CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA | — | R$ 764,50 | Principal |
| 07.01.01.011-8 | BENGALA CANADENSE REGULÁVEL EM ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.012-6 | MULETA AXILAR REGULÁVEL DE MADEIRA (PAR) | — | R$ 53,20 | Principal |
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA ALTURA (PAR) | — | R$ 79,95 | Principal |
| 07.01.01.014-2 | PALMILHAS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA (PAR) | — | R$ 130,20 | Principal |
| 07.01.01.015-0 | PALMILHAS PARA PÉS NEUROPÁTICOS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA PARA ADULTOS OU CRIANÇAS (PAR) | — | R$ 170,30 | Principal |
| 07.01.01.016-9 | PALMILHAS PARA SUSTENTAÇÃO DOS ARCOS PLANTARES ATÉ O NÚMERO 33 (PAR) | — | R$ 43,89 | Principal |
| 07.01.01.017-7 | PALMILHAS PARA SUSTENTAÇÃO DOS ARCOS PLANTARES NÚMEROS ACIMA DE 34 (PAR) | — | R$ 65,00 | Principal |
| 07.01.01.018-5 | ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.01.019-3 | MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO | — | — | Principal |
| 07.01.02.007-5 | ÓRTESE CRUROMALEOLAR PARA LIMITAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO JOELHO | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.02.016-4 | ÓRTESE METALICA SUROPODÁLICA (INFANTIL) | — | R$ 139,70 | Principal |
| 07.01.02.021-0 | ÓRTESE SUROPODÁLICA ARTICULADA EM POLIPROPILENO INFANTIL | — | R$ 159,60 | Principal |
| 07.01.02.022-9 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (ADULTO) | — | R$ 180,60 | Principal |
| 07.01.02.023-7 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (INFANTIL) | — | R$ 130,00 | Principal |
| 07.01.02.057-1 | ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.058-0 | MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA | — | — | Principal |
| 07.01.02.060-1 | TÁBUA (PRANCHA) PARA TRANSFERÊNCIA | — | R$ 75,00 | Principal |
| 07.01.02.061-0 | CINTA PARA TRANSFERÊNCIAS | — | R$ 150,00 | Principal |
| 07.01.02.064-4 | MESA DE ATIVIDADES PARA CADEIRA DE RODAS (TÁBUA MESA) | — | R$ 150,00 | Principal |
| 07.01.02.065-2 | BENGALA DE 4 PONTAS | — | R$ 73,73 | Principal |