| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.03.07.009-9 | TRATAMENTO DE ENTERITES E COLITES NAO INFECCIOSAS | R$ 204,15 | — | Principal |
| 04.07.02.007-1 | COLECTOMIA TOTAL | R$ 1.403,91 | — | Principal |
| 04.07.02.033-0 | PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÒRIO ILEAL | R$ 1.453,79 | — | Principal |
| 06.04.01.001-0 | MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.01.002-8 | MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.01.003-6 | MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO | — | — | Principal |
| 06.04.01.004-4 | MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) | — | — | Principal |
| 06.04.01.005-2 | MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) | — | — | Principal |
| 06.04.01.006-0 | MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) | — | — | Principal |
| 06.04.01.007-9 | MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE | — | — | Principal |
| 06.04.01.008-7 | MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE | — | — | Principal |
| 06.04.01.009-5 | SULFASSALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.01.010-9 | MESALAZINA 2 G GRÂNULOS DE LIBERAÇÃO PROLONGADA (POR SACHÊ) | — | — | Principal |
| 06.04.32.015-9 | TOFACITINIBE 5 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.32.016-7 | VEDOLIZUMABE 300 MG PÓ LIOFILIZADO PARA SOLUÇÃO INJETÁVEL | — | — | Principal |
| 06.04.34.001-0 | CICLOSPORINA 10 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.34.002-8 | CICLOSPORINA 25 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.34.003-6 | CICLOSPORINA 50 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.34.004-4 | CICLOSPORINA 100 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.34.005-2 | CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 50 ML) | — | — | Principal |
| 06.04.38.005-4 | INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) | — | — | Principal |
| 06.04.38.011-9 | INFLIXIMABE 10 MG /ML INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) (BIOSSIMILAR A) | — | — | Principal |
| 06.04.53.001-3 | AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 07.01.05.002-0 | BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORO DRENAVEL | — | R$ 9,00 | Principal |
| 07.01.05.004-7 | CONJUNTO DE PLACA E BOLSA PARA OSTOMA INTESTINAL | — | R$ 18,00 | Principal |
| 07.01.06.001-8 | BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTÉTICA E/OU MISTA EM FORMA DE PÓ / PASTA E/OU PLACA | — | R$ 17,50 | Principal |