| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 02.11.02.001-0 | CATETERISMO CARDIACO | R$ 772,80 | R$ 730,04 | Principal |
| 02.11.02.002-8 | CATETERISMO CARDIACO EM PEDIATRIA | R$ 710,14 | R$ 653,72 | Principal |
| 03.02.04.006-4 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE COM SÍNDROME CORONARIANA AGUDA | — | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.06.019-0 | TRATAMENTO DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO | R$ 588,12 | — | Principal |
| 04.06.01.081-1 | PLÁSTICA VALVAR COM REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA | R$ 16.616,13 | — | Principal |
| 04.06.01.092-7 | REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA COM USO DE EXTRACÓRPOREA | R$ 14.232,28 | — | Principal |
| 04.06.01.093-5 | REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA C/ USO DE EXTRACÓRPOREA (C/ 2 OU MAIS ENXERTOS) | R$ 14.709,05 | — | Principal |
| 04.06.01.094-3 | REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA S/ USO DE EXTRACORPÓREA | R$ 17.704,38 | — | Principal |
| 04.06.01.095-1 | REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA S/ USO DE EXTRACORPÓREA (C/ 2 OU MAIS ENXERTOS) | R$ 17.704,38 | — | Principal |
| 04.06.01.120-6 | TROCA VALVAR C/ REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA | R$ 16.616,13 | — | Principal |
| 04.06.03.001-4 | ANGIOPLASTIA CORONARIANA | R$ 1.575,72 | R$ 1.081,48 | Principal |
| 04.06.03.002-2 | ANGIOPLASTIA CORONARIANA C/ IMPLANTE DE DOIS STENTS | R$ 1.986,20 | — | Principal |
| 04.06.03.003-0 | ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM IMPLANTE DE STENT | R$ 1.986,20 | — | Principal |
| 04.06.03.004-9 | ANGIOPLASTIA CORONARIANA PRIMÁRIA | R$ 2.581,19 | — | Principal |
| 04.06.03.006-5 | ANGIOPLASTIA EM ENXERTO CORONARIANO | R$ 1.986,20 | — | Principal |
| 04.06.03.007-3 | ANGIOPLASTIA EM ENXERTO CORONARIANO (COM IMPLANTE DE STENT) | R$ 1.986,20 | — | Principal |
| 05.06.02.004-5 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIA PÓS-TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS / CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS | R$ 135,00 | — | Principal |
| 06.03.05.004-2 | ALTEPLASE 10MG INJETÁVEL ( POR FRASCO AMPOLA) | R$ 689,44 | — | Principal |
| 06.03.05.005-0 | ALTEPLASE 20MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA) | R$ 920,76 | — | Principal |
| 06.03.05.006-9 | ALTEPLASE 50MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA) | R$ 2.096,51 | — | Principal |
| 06.03.05.008-5 | TENECTEPLASE - TNK 40 MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA) | R$ 5.691,20 | — | Principal |
| 06.03.05.009-3 | TENECTEPLASE-TNK 50 MG INJETÁVEL ( POR FRASCO AMPOLA) | R$ 7.169,82 | — | Principal |
| 06.03.05.010-7 | CLOPIDOGREL 75MG (COMPRIMIDO) | R$ 0,50 | — | Principal |
| 06.03.05.012-3 | TENECTEPLASE 50 MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA) DE USO NAS URGÊNCIAS PRÉ-HOSPITALARES | — | R$ 7.169,82 | Principal |
| 06.04.33.002-2 | CLOPIDOGREL 75 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |