| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 02.11.07.009-2 | AVALIACAO P/ DIAGNOSTICO DE DEFICIENCIA AUDITIVA | — | R$ 24,75 | Principal |
| 02.11.07.010-6 | AVALIACAO P/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DEFICIENCIA AUDITIVA | — | R$ 46,56 | Principal |
| 02.11.07.029-7 | REAVALIACAO DIAGNOSTICA DE DEFICIENCIA AUDITIVA EM PACIENTE MAIOR DE 3 ANOS | — | R$ 22,55 | Principal |
| 02.11.07.030-0 | REAVALIACAO DIAGNOSTICA DE DEFICIENCIA AUDITIVA EM PACIENTE MENOR DE 3 ANOS | — | R$ 44,36 | Principal |
| 02.11.07.031-9 | SELECAO E VERIFICACAO DE BENEFICIO DO AASI | — | R$ 8,75 | Principal |
| 02.11.07.041-6 | AVALIAÇÃO E SELEÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA PARA PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO | — | R$ 46,56 | Principal |
| 03.01.07.003-2 | ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE P/ ADAPTACAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) UNI / BILATERAL | — | R$ 21,68 | Principal |
| 03.01.07.011-3 | TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA INDIVIDUAL | — | R$ 10,90 | Principal |
| 03.01.07.018-0 | ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE COM PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO | — | R$ 58,62 | Principal |
| 04.04.01.060-1 | CIRURGIA PARA PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO - 1º TEMPO | R$ 1.543,19 | — | Principal |
| 04.04.01.061-0 | CIRURGIA PARA PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO - 2º TEMPO | R$ 154,32 | — | Principal |
| 04.04.01.062-8 | CIRURGIA PARA PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO ÓSSO UNILATERAL – TEMPO ÚNICO | R$ 1.714,66 | — | Principal |
| 04.04.01.063-6 | CIRURGIA PARA REVISÃO DA PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO | R$ 462,95 | — | Principal |
| 04.04.01.064-4 | CIRURGIA PARA REIMPLANTAÇÃO DA PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO ÓSSO | R$ 1.714,66 | — | Principal |
| 04.04.01.065-2 | CIRURGIA PARA PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO ÓSSO BILATERAL - TEMPO ÚNICO | R$ 2.400,54 | — | Principal |
| 07.01.03.001-1 | APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO DE CONDUÇÃO ÓSSEA CONVENCIONAL TIPO A | — | R$ 500,00 | Principal |
| 07.01.03.002-0 | APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO DE CONDUÇÃO ÓSSEA RETROAURICULAR TIPO A | — | R$ 500,00 | Principal |
| 07.01.03.003-8 | APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO A | — | R$ 525,00 | Principal |
| 07.01.03.004-6 | APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO B | — | R$ 700,00 | Principal |
| 07.01.03.005-4 | APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO C | — | R$ 1.100,00 | Principal |
| 07.01.03.006-2 | APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRACANAL TIPO A | — | R$ 525,00 | Principal |
| 07.01.03.008-9 | APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRACANAL TIPO C | — | R$ 1.100,00 | Principal |
| 07.01.03.009-7 | APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO MICROCANAL TIPO A | — | R$ 525,00 | Principal |
| 07.01.03.010-0 | APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO MICROCANAL TIPO B | — | R$ 700,00 | Principal |
| 07.01.03.011-9 | APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO MICROCANAL TIPO C | — | R$ 1.100,00 | Principal |
| 07.01.03.012-7 | APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO RETRO-AURICULAR TIPO A | — | R$ 525,00 | Principal |
| 07.01.03.013-5 | APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO RETRO-AURICULAR TIPO B | — | R$ 700,00 | Principal |
| 07.01.03.014-3 | APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO RETRO-AURICULAR TIPO C | — | R$ 1.100,00 | Principal |
| 07.01.03.016-0 | REPOSIÇÃO DE AASI EXTERNO DE CONDUÇÃO ÓSSEA CONVENCIONAL TIPO A | — | R$ 500,00 | Principal |
| 07.01.03.017-8 | REPOSIÇÃO DE AASI EXTERNO DE CONDUÇÃO ÓSSEA RETROAURICULAR TIPO A | — | R$ 500,00 | Principal |
| 07.01.03.018-6 | REPOSIÇÃO DE AASI EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO A | — | R$ 525,00 | Principal |
| 07.01.03.019-4 | REPOSIÇÃO DE AASI EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO B | — | R$ 700,00 | Principal |
| 07.01.03.020-8 | REPOSIÇÃO DE AASI EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO C | — | R$ 1.100,00 | Principal |
| 07.01.03.021-6 | REPOSIÇÃO DE AASI EXTERNO INTRA-CANAL TIPO A | — | R$ 525,00 | Principal |
| 07.01.03.022-4 | REPOSIÇÃO DE AASI EXTERNO INTRA-CANAL TIPO B | — | R$ 700,00 | Principal |
| 07.01.03.023-2 | REPOSIÇÃO DE AASI EXTERNO INTRA-CANAL TIPO C | — | R$ 1.100,00 | Principal |
| 07.01.03.024-0 | REPOSIÇÃO DE AASI EXTERNO MICRO-CANAL TIPO A | — | R$ 525,00 | Principal |
| 07.01.03.025-9 | REPOSIÇÃO DE AASI EXTERNO MICRO-CANAL TIPO B | — | R$ 700,00 | Principal |
| 07.01.03.026-7 | REPOSIÇÃO DE AASI EXTERNO MICRO-CANAL TIPO C | — | R$ 1.100,00 | Principal |
| 07.01.03.027-5 | REPOSIÇÃO DE AASI EXTERNO RETROAURICULAR TIPO A | — | R$ 525,00 | Principal |
| 07.01.03.028-3 | REPOSIÇÃO DE AASI EXTERNO RETROAURICULAR TIPO B | — | R$ 700,00 | Principal |
| 07.01.03.030-5 | MANUTENÇÃO/ ADAPTAÇÃO DE OPM AUDITIVA | — | — | Principal |
| 07.01.03.032-1 | SISTEMA DE FREQUENCIA MODULADA PESSOAL | — | R$ 4.500,00 | Principal |
| 07.01.03.033-0 | ÁUDIO PROCESSADOR DA PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO | — | R$ 15.007,50 | Principal |