| 03.01.08.002-0 | ACOLHIMENTO NOTURNO DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.003-8 | ACOLHIMENTO EM TERCEIRO TURNO DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.004-6 | ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE EM SAUDE MENTAL (RESIDENCIA TERAPEUTICA) | — | — | Principal |
| 03.01.08.019-4 | ACOLHIMENTO DIURNO DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.020-8 | ATENDIMENTO INDIVIDUAL DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.021-6 | ATENDIMENTO EM GRUPO DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.022-4 | ATENDIMENTO FAMILIAR EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.023-2 | ACOLHIMENTO INICIAL POR CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.024-0 | ATENDIMENTO DOMICILIAR PARA PACIENTES DE CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL E/OU FAMILIARES | — | — | Principal |
| 03.01.08.027-5 | PRÁTICAS CORPORAIS EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.028-3 | PRÁTICAS EXPRESSIVAS E COMUNICATIVAS | — | — | Principal |
| 03.01.08.029-1 | ATENÇÃO ÀS SITUAÇÕES DE CRISE | — | — | Principal |
| 03.01.08.034-8 | AÇÕES DE REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL | — | — | Principal |
| 03.01.08.035-6 | PROMOÇÃO DE CONTRATUALIDADE NO TERRITÓRIO | — | — | Principal |
| 03.02.06.004-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE C/ COMPROMETIMENTO COGNITIVO | — | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.17.009-3 | TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA (POR DIA) | R$ 26,91 | — | Principal |
| 03.03.17.010-7 | TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL DIA | R$ 39,88 | — | Principal |
| 03.03.17.013-1 | TRATAMENTO CLÍNICO EM SAÚDE MENTAL EM SITUAÇÃO DE RISCO ELEVADO DE SUICÍDIO. | R$ 57,00 | — | Principal |
| 03.03.17.014-0 | TRATAMENTO CLÍNICO PARA CONTENÇÃO DE COMPORTAMENTO DESORGANIZADO E/OU DISRUPTIVO | R$ 57,00 | — | Principal |
| 03.03.17.015-8 | TRATAMENTO CLÍNICO PARA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA, INCLUINDO NECESSIDADES DE SAÚDE DECORRENTES DO USO DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS | R$ 57,00 | — | Principal |
| 03.03.17.019-0 | TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA DE CURTA PERMANENCIA POR DIA (PERMANENCIA ATÉ 90 DIAS) | R$ 26,91 | — | Principal |
| 03.03.17.020-4 | TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA POR DIA (COM DURAÇÃO SUPERIOR A 90 DIAS DE INTERNAÇÃO OU REINTERNAÇÃO ANTES DE 30 DIAS) | R$ 26,91 | — | Principal |
| 06.04.13.001-5 | CLORIDRATO DE DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.13.002-3 | CLORIDRATO DE DONEPEZILA 10 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 06.04.13.003-1 | GALANTAMINA 8 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) | — | — | Principal |
| 06.04.13.004-0 | GALANTAMINA 16 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) | — | — | Principal |
| 06.04.13.005-8 | GALANTAMINA 24 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) | — | — | Principal |
| 06.04.13.006-6 | RIVASTIGMINA 1,5 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.13.007-4 | RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) | — | R$ 73,48 | Principal |
| 06.04.13.008-2 | RIVASTIGMINA 3 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.13.009-0 | RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.13.010-4 | RIVASTIGMINA 6 MG (POR CAPSULA) | — | — | Principal |
| 06.04.13.012-0 | RIVASTIGMINA 9 MG ADESIVO TRANSDÉRMICO | — | — | Principal |
| 06.04.13.013-9 | RIVASTIGMINA 18 MG ADESIVO TRANSDÉRMICO | — | — | Principal |
| 06.04.54.007-8 | MEMANTINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) | — | — | Principal |
| 07.01.02.060-1 | TÁBUA (PRANCHA) PARA TRANSFERÊNCIA | — | R$ 75,00 | Principal |
| 07.01.02.061-0 | CINTA PARA TRANSFERÊNCIAS | — | R$ 150,00 | Principal |