| 02.01.01.056-9 | BIOPSIA/EXERESE DE NÓDULO DE MAMA | R$ 70,00 | R$ 70,00 | Principal |
| 02.01.01.058-5 | PUNÇÃO ASPIRATIVA DE MAMA POR AGULHA FINA | — | R$ 66,48 | Principal |
| 02.01.01.060-7 | PUNÇÃO DE MAMA POR AGULHA GROSSA | — | R$ 140,00 | Principal |
| 02.03.01.004-3 | EXAME CITOPATOLOGICO DE MAMA | — | R$ 35,34 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 02.03.02.006-5 | EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - BIOPSIA | — | R$ 45,83 | Principal |
| 02.03.02.007-3 | EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - PECA CIRURGICA | — | R$ 61,77 | Principal |
| 02.04.03.004-8 | MARCACAO PRE-CIRURGICA DE LESAO NAO PALPAVEL DE MAMA ASSOCIADA A MAMOGRAFIA | R$ 62,50 | R$ 62,50 | Principal |
| 02.05.02.019-4 | MARCACAO DE LESAO PRE-CIRURGICA DE LESAO NAO PALPAVEL DE MAMA ASSOCIADA A ULTRASSONOGRAFIA | R$ 25,43 | R$ 25,43 | Principal |
| 03.02.02.002-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO CLÍNICO | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.02.003-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ E PÓS CIRURGIA ONCOLÓGICA | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.02.06.005-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ/PÓS-OPERATÓRIO DE NEUROCIRURGIA | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.13.006-7 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS | R$ 71,65 | — | Principal |
| 03.04.01.011-1 | INTERNACAO P/ RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR) | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.01.039-1 | RADIOTERAPIA DE OSSOS/CARTILAGENS/PARTES MOLES | — | R$ 3.118,00 | Principal |
| 03.04.10.001-3 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 45,93 | — | Principal |
| 03.04.10.002-1 | TRATAMENTO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 367,44 | — | Principal |
| 04.10.01.004-9 | EXERESE DE MAMILO | R$ 20,74 | R$ 20,74 | Principal |
| 04.10.01.006-5 | MASTECTOMIA SIMPLES | R$ 462,80 | — | Principal |
| 04.10.01.011-1 | SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA | R$ 313,44 | — | Principal |
| 04.10.01.012-0 | SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA C/ ESVAZIAMENTO GANGLIONAR | R$ 358,20 | — | Principal |
| 04.10.01.022-7 | PLÁSTICA MAMÁRIA RECONSTRUTIVA (UNILATERAL) COM/SEM IMPLANTE DE PRÓTESE APÓS MUTILAÇÃO TOTAL OU PARCIAL COM SIMETRIZAÇÃO CONTRALATERAL | R$ 3.000,00 | — | Principal |
| 04.16.02.021-6 | LINFADENECTOMIA AXILAR UNILATERAL EM ONCOLOGIA | R$ 1.937,81 | — | Principal |
| 04.16.12.002-4 | MASTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA AXILAR EM ONCOLOGIA | R$ 2.462,85 | — | Principal |
| 04.16.12.003-2 | MASTECTOMIA SIMPLES EM ONCOLOGIA | R$ 2.045,07 | — | Principal |
| 04.16.12.004-0 | RESSECÇÃO DE LESÃO NÃO PALPÁVEL DE MAMA COM MARCAÇÃO EM ONCOLOGIA (POR MAMA) | R$ 1.498,64 | — | Principal |
| 09.01.01.001-4 | OCI AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL DE CÂNCER DE MAMA | — | R$ 222,45 | Principal |
| 09.01.01.009-0 | OCI PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE CÂNCER DE MAMA - I | — | R$ 400,00 | Principal |
| 09.01.01.010-3 | OCI PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE CÂNCER DE MAMA-II | — | R$ 400,00 | Principal |