| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.05.007-4 | INTERNAÇÃO DOMICILIAR | R$ 24,13 | — | Principal |
| 03.02.02.002-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO CLÍNICO | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.02.003-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ E PÓS CIRURGIA ONCOLÓGICA | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.13.006-7 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS | R$ 71,65 | — | Principal |
| 03.04.01.011-1 | INTERNACAO P/ RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR) | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.01.048-0 | RADIOTERAPIA DE OLHOS E ANEXOS | — | R$ 3.273,00 | Principal |
| 03.04.01.049-9 | BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA | R$ 9.500,00 | — | Principal |
| 03.04.07.001-7 | QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 1ª LINHA | — | R$ 1.700,00 | Principal |
| 03.04.07.002-5 | QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 2ª LINHA | — | R$ 1.381,76 | Principal |
| 03.04.07.003-3 | QUIMIOTERAPIA DE CÂNCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 4ª LINHA | — | R$ 427,50 | Principal |
| 03.04.07.004-1 | QUIMIOTERAPIA DE CÂNCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 3ª LINHA | — | R$ 800,00 | Principal |
| 03.04.08.001-2 | FATOR ESTIMULANTE DO CRESCIMENTO DE COLÕNIAS DE GRANULÓCITOS / MACRÓFAGOS | — | R$ 871,00 | Principal |
| 03.04.08.002-0 | INTERNAÇÃO P/ QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA | R$ 1.100,00 | — | Principal |
| 03.04.10.001-3 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 45,93 | — | Principal |
| 03.04.10.002-1 | TRATAMENTO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 367,44 | — | Principal |
| 04.03.01.011-0 | DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA POR DOENÇA OU TRAUMA | R$ 2.133,07 | — | Principal |
| 04.03.03.013-7 | MICROCIRURGIA PARA TUMOR DE ÓRBITA | R$ 2.664,13 | — | Principal |
| 04.04.02.022-4 | RECONSTRUÇÃO TOTAL DE CAVIDADE ORBITÁRIA | R$ 415,53 | — | Principal |
| 04.04.02.027-5 | RESSECÇÃO DE LESÃO MALIGNA E BENIGNA DA REGIÃO CRANIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 1.162,56 | — | Principal |
| 04.04.02.042-9 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DO SOALHO DA ÓRBITA | R$ 365,42 | — | Principal |
| 04.05.01.008-7 | EXTIRPAÇÃO DE GLANDULA LACRIMAL | R$ 577,44 | — | Principal |
| 04.05.03.002-9 | BIOPSIA DE TUMOR INTRA OCULAR | R$ 96,11 | R$ 75,60 | Principal |
| 04.05.04.008-3 | EXENTERAÇÃO DE ORBITA | R$ 774,35 | — | Principal |
| 04.05.04.014-8 | ORBITOTOMIA | R$ 619,17 | — | Principal |
| 04.06.02.007-8 | IMPLANTAÇÃO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTAVEL (PROCEDIMENTO PRINCIPAL) | R$ 428,64 | — | Principal |
| 04.06.02.062-0 | RETIRADA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTÁVEL | R$ 20,74 | R$ 20,74 | Principal |
| 04.16.03.024-6 | EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA EM ONCOLOGIA | R$ 991,91 | — | Principal |
| 04.16.08.008-1 | RECONSTRUÇÃO COM RETALHO MIOCUTÂNEO (QUALQUER PARTE) EM ONCOLOGIA | R$ 3.359,04 | — | Principal |
| 04.16.08.009-0 | RECONSTRUÇÃO POR MICROCIRURGIA (QUALQUER PARTE) EM ONCOLOGIA | R$ 4.098,37 | — | Principal |
| 09.05.01.005-1 | OCI AVALIAÇÃO INICIAL PARA ONCOLOGIA OFTALMOLÓGICA | — | R$ 250,00 | Principal |