| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 02.07.03.005-7 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA DA PRÓSTATA | R$ 268,75 | R$ 268,75 | Principal |
| 03.01.05.007-4 | INTERNAÇÃO DOMICILIAR | R$ 24,13 | — | Principal |
| 03.02.01.001-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ/PÓS CIRURGIAS UROGINECOLÓGICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.02.02.002-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO CLÍNICO | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.03.13.006-7 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS | R$ 71,65 | — | Principal |
| 03.04.01.011-1 | INTERNACAO P/ RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR) | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.01.045-6 | RADIOTERAPIA DE PRÓSTATA | — | R$ 5.838,00 | Principal |
| 03.04.01.046-4 | BRAQUITERAPIA DE PRÓSTATA | — | R$ 5.838,00 | Principal |
| 03.04.01.059-6 | INTERNAÇÃO PARA BRAQUITERAPIA | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.02.006-0 | HORMONIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA AVANÇADO - 2ª LINHA | — | R$ 147,10 | Principal |
| 03.04.02.007-9 | HORMONIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA AVANÇADO - 1ª LINHA | — | R$ 301,50 | Principal |
| 03.04.02.008-7 | QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA RESISTENTE A HORMONIOTERAPIA | — | R$ 1.062,65 | Principal |
| 03.04.02.011-7 | QUIMIOTERAPIA DO APUDOMA/TUMOR NEUROENDÓCRINO AVANÇADO | — | R$ 1.062,65 | Principal |
| 03.04.04.020-7 | HORMONIOTERAPIA PRÉVIA À RADIOTERAPIA EXTERNA DO ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA | — | R$ 301,50 | Principal |
| 03.04.05.034-2 | HORMONIOTERAPIA ADJUVANTE À RADIOTERAPIA EXTERNA DO ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA | — | R$ 301,50 | Principal |
| 03.04.10.001-3 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 45,93 | — | Principal |
| 03.04.10.002-1 | TRATAMENTO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 367,44 | — | Principal |
| 04.04.01.037-7 | TRAQUEOSTOMIA | R$ 554,73 | — | Principal |
| 04.06.02.019-1 | LINFADENECTOMIA PÉLVICA | R$ 442,59 | — | Principal |
| 04.09.01.035-9 | PUNÇÃO/ASPIRAÇÃO DA BEXIGA | R$ 12,97 | R$ 12,97 | Principal |
| 04.09.03.002-3 | PROSTATECTOMIA SUPRAPÚBICA | R$ 1.001,71 | — | Principal |
| 04.09.03.003-1 | PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL | R$ 1.088,40 | — | Principal |
| 04.09.03.004-0 | RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE PRÓSTATA | R$ 851,58 | — | Principal |
| 04.09.03.005-8 | PROSTATECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ | R$ 15.065,65 | — | Principal |
| 04.09.04.014-2 | ORQUIECTOMIA SUBCAPSULAR BILATERAL | R$ 433,62 | R$ 433,62 | Principal |
| 04.09.05.009-1 | RESTAURAÇÃO DA FUNÇÃO ERÉTIL DO PÊNIS | R$ 866,17 | — | Principal |
| 04.16.01.004-0 | CISTOENTEROPLASTIA EM ONCOLOGIA | R$ 4.083,73 | — | Principal |
| 04.16.01.012-1 | PROSTATECTOMIA EM ONCOLOGIA | R$ 3.983,29 | — | Principal |
| 04.16.01.013-0 | PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL EM ONCOLOGIA | R$ 4.416,26 | — | Principal |
| 04.16.01.023-7 | PROSTATECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ EM ONCOLOGIA | R$ 15.065,65 | — | Principal |
| 04.16.05.009-3 | EXENTERAÇÃO PÉLVICA POSTERIOR EM ONCOLOGIA | R$ 5.265,02 | — | Principal |
| 04.16.05.010-7 | EXENTERAÇÃO PÉLVICA TOTAL EM ONCOLOGIA | R$ 6.844,53 | — | Principal |
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | — | R$ 890,60 | Principal |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | — | R$ 485,60 | Principal |
| 07.01.01.004-5 | CADEIRA DE RODAS PARA TETRAPLÉGICO - TIPO PADRÃO | — | R$ 1.170,00 | Principal |
| 09.01.01.004-9 | OCI PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE CÂNCER DE PRÓSTATA | — | R$ 443,54 | Principal |