| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.05.007-4 | INTERNAÇÃO DOMICILIAR | R$ 24,13 | — | Principal |
| 03.02.01.001-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ/PÓS CIRURGIAS UROGINECOLÓGICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.02.02.002-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO CLÍNICO | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.02.003-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ E PÓS CIRURGIA ONCOLÓGICA | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.13.006-7 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS | R$ 71,65 | — | Principal |
| 03.04.01.011-1 | INTERNACAO P/ RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR) | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.01.042-1 | RADIOTERAPIA DE CÂNCER GINECOLÓGICO | — | R$ 4.608,00 | Principal |
| 03.04.01.059-6 | INTERNAÇÃO PARA BRAQUITERAPIA | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.10.001-3 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 45,93 | — | Principal |
| 03.04.10.002-1 | TRATAMENTO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 367,44 | — | Principal |
| 04.09.06.010-0 | HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL) | R$ 658,83 | — | Principal |
| 04.09.06.011-9 | HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) | R$ 1.103,64 | — | Principal |
| 04.09.06.012-7 | HISTERECTOMIA SUBTOTAL | R$ 781,93 | — | Principal |
| 04.09.06.013-5 | HISTERECTOMIA TOTAL | R$ 907,93 | — | Principal |
| 04.09.06.014-3 | HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIN-MEIGS) | R$ 717,90 | — | Principal |
| 04.09.06.015-1 | HISTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA | R$ 665,32 | — | Principal |
| 04.16.04.020-9 | LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM RESSECÇÃO COMPLETA OU INCOMPLETA DO TUMOR EM ONCOLOGIA | R$ 4.551,80 | — | Principal |
| 04.16.04.033-0 | LAPARATOMIA EXPLORADORA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM ONCOLOGIA | R$ 4.551,80 | — | Principal |
| 04.16.06.005-6 | HISTERECTOMIA COM RESSECÇÃO DE ÓRGÃOS CONTÍGUOS EM ONCOLOGIA | R$ 5.265,02 | — | Principal |
| 04.16.06.006-4 | HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA EM ONCOLOGIA | R$ 5.403,43 | — | Principal |
| 04.16.06.011-0 | HISTERECTOMIA COM OU SEM ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) EM ONCOLOGIA | R$ 2.279,24 | — | Principal |
| 04.16.06.013-7 | HISTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA CO OU SEM ANEXECTOMIA (UNI/BILATERAL) EM ONCOLOGIA | R$ 6.640,21 | — | Principal |
| 07.01.05.001-2 | BOLSA DE COLOSTOMIA FECHADA COM ADESIVO MICROPOROSO | — | R$ 7,30 | Principal |
| 07.01.05.002-0 | BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORO DRENAVEL | — | R$ 9,00 | Principal |
| 07.01.05.004-7 | CONJUNTO DE PLACA E BOLSA PARA OSTOMA INTESTINAL | — | R$ 18,00 | Principal |
| 07.01.06.001-8 | BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTÉTICA E/OU MISTA EM FORMA DE PÓ / PASTA E/OU PLACA | — | R$ 17,50 | Principal |
| 07.01.06.002-6 | BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS | — | R$ 12,00 | Principal |
| 07.01.06.003-4 | COLETOR URINÁRIO DE PERNA OU DE CAMA | — | R$ 7,02 | Principal |
| 07.01.06.004-2 | CONJUNTO DE PLACA E BOLSA PARA UROSTOMIZADOS | — | R$ 20,00 | Principal |
| 09.06.01.001-2 | GIN1 - AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL DE SAÚDE DA MULHER (GINECOLOGIA) I | — | R$ 199,95 | Principal |
| 09.06.01.002-0 | OCI - GIN1 - AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL DE SAÚDE DA MULHER (GINECOLOGIA) II | — | R$ 199,95 | Principal |
| 09.06.01.003-9 | OCI - GIN2 - PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE SAÚDE DA MULHER (GINECOLOGIA) - SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL I | — | R$ 304,86 | Principal |
| 09.06.01.005-5 | OCI - GIN3 - PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE SAÚDE DA MULHER (GINECOLOGIA)- ENDOMETRIOSE PROFUNDA- CASOS COMPLEXOS E PROGRAMAÇÃO CIRÚRGICA | — | R$ 599,88 | Principal |