| 02.01.01.066-6 | BIOPSIA DO COLO UTERINO | R$ 18,33 | R$ 18,33 | Principal |
| 02.03.02.002-2 | EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO - PECA CIRURGICA | R$ 61,77 | R$ 61,77 | Principal |
| 02.03.02.008-1 | EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO - BIOPSIA | — | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.05.007-4 | INTERNAÇÃO DOMICILIAR | R$ 24,13 | — | Principal |
| 03.02.01.001-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ/PÓS CIRURGIAS UROGINECOLÓGICAS | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.02.02.002-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO CLÍNICO | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.02.003-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ E PÓS CIRURGIA ONCOLÓGICA | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.13.006-7 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS | R$ 71,65 | — | Principal |
| 03.04.01.011-1 | INTERNACAO P/ RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR) | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.01.042-1 | RADIOTERAPIA DE CÂNCER GINECOLÓGICO | — | R$ 4.608,00 | Principal |
| 03.04.01.043-0 | BRAQUITERAPIA GINECOLÓGICA | — | R$ 4.150,00 | Principal |
| 03.04.01.059-6 | INTERNAÇÃO PARA BRAQUITERAPIA | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.02.018-4 | QUIMIOTERAPIA DA NEOPLASIA MALIGNA AVANÇADA DO COLO OU DO CORPO UTERINO AVANÇADO, VULVA E VAGINA. | — | R$ 571,50 | Principal |
| 03.04.04.004-5 | QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE / ADENOCARCINOMA DO COLO UTERINO | — | R$ 1.300,00 | Principal |
| 03.04.07.001-7 | QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 1ª LINHA | — | R$ 1.700,00 | Principal |
| 03.04.07.002-5 | QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 2ª LINHA | — | R$ 1.381,76 | Principal |
| 03.04.07.003-3 | QUIMIOTERAPIA DE CÂNCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 4ª LINHA | — | R$ 427,50 | Principal |
| 03.04.07.004-1 | QUIMIOTERAPIA DE CÂNCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 3ª LINHA | — | R$ 800,00 | Principal |
| 03.04.08.001-2 | FATOR ESTIMULANTE DO CRESCIMENTO DE COLÕNIAS DE GRANULÓCITOS / MACRÓFAGOS | — | R$ 871,00 | Principal |
| 03.04.08.002-0 | INTERNAÇÃO P/ QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA | R$ 1.100,00 | — | Principal |
| 03.04.10.001-3 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 45,93 | — | Principal |
| 03.04.10.002-1 | TRATAMENTO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 367,44 | — | Principal |
| 04.06.02.007-8 | IMPLANTAÇÃO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTAVEL (PROCEDIMENTO PRINCIPAL) | R$ 428,64 | — | Principal |
| 04.06.02.062-0 | RETIRADA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTÁVEL | R$ 20,74 | R$ 20,74 | Principal |
| 04.07.02.010-1 | COLOSTOMIA | R$ 1.173,77 | — | Principal |
| 04.07.02.041-1 | RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINO-PERINEAL | R$ 1.453,79 | — | Principal |
| 04.09.06.010-0 | HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL) | R$ 658,83 | — | Principal |
| 04.09.06.011-9 | HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) | R$ 1.103,64 | — | Principal |
| 04.09.06.012-7 | HISTERECTOMIA SUBTOTAL | R$ 781,93 | — | Principal |
| 04.09.06.013-5 | HISTERECTOMIA TOTAL | R$ 907,93 | — | Principal |
| 04.09.06.014-3 | HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIN-MEIGS) | R$ 717,90 | — | Principal |
| 04.09.06.015-1 | HISTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA | R$ 665,32 | — | Principal |
| 04.16.06.005-6 | HISTERECTOMIA COM RESSECÇÃO DE ÓRGÃOS CONTÍGUOS EM ONCOLOGIA | R$ 5.265,02 | — | Principal |
| 04.16.06.006-4 | HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA EM ONCOLOGIA | R$ 5.403,43 | — | Principal |
| 07.01.06.001-8 | BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTÉTICA E/OU MISTA EM FORMA DE PÓ / PASTA E/OU PLACA | — | R$ 17,50 | Principal |
| 07.01.06.002-6 | BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS | — | R$ 12,00 | Principal |
| 07.01.06.003-4 | COLETOR URINÁRIO DE PERNA OU DE CAMA | — | R$ 7,02 | Principal |
| 09.08.01.007-9 | OCI AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL DE SÍNDROME CONSUMPTIVA | — | R$ 827,36 | Só secundário |
| 09.08.01.008-7 | OCI PROGRESSÃO DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE SÍNDROME CONSUMPTIVA | — | R$ 1.228,61 | Só secundário |