| 02.01.01.056-9 | BIOPSIA/EXERESE DE NÓDULO DE MAMA | R$ 70,00 | R$ 70,00 | Principal |
| 02.01.01.058-5 | PUNÇÃO ASPIRATIVA DE MAMA POR AGULHA FINA | — | R$ 66,48 | Principal |
| 02.01.01.060-7 | PUNÇÃO DE MAMA POR AGULHA GROSSA | — | R$ 140,00 | Principal |
| 02.03.01.004-3 | EXAME CITOPATOLOGICO DE MAMA | — | R$ 35,34 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 02.03.02.006-5 | EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - BIOPSIA | — | R$ 45,83 | Principal |
| 02.03.02.007-3 | EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - PECA CIRURGICA | — | R$ 61,77 | Principal |
| 02.04.03.004-8 | MARCACAO PRE-CIRURGICA DE LESAO NAO PALPAVEL DE MAMA ASSOCIADA A MAMOGRAFIA | R$ 62,50 | R$ 62,50 | Principal |
| 02.05.02.019-4 | MARCACAO DE LESAO PRE-CIRURGICA DE LESAO NAO PALPAVEL DE MAMA ASSOCIADA A ULTRASSONOGRAFIA | R$ 25,43 | R$ 25,43 | Principal |
| 03.01.05.007-4 | INTERNAÇÃO DOMICILIAR | R$ 24,13 | — | Principal |
| 03.02.02.002-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO CLÍNICO | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.02.003-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ E PÓS CIRURGIA ONCOLÓGICA | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.13.006-7 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS | R$ 71,65 | — | Principal |
| 03.04.01.011-1 | INTERNACAO P/ RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR) | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.01.041-3 | RADIOTERAPIA DE MAMA | — | R$ 5.904,00 | Principal |
| 03.04.02.013-3 | QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA AVANÇADO -1ª LINHA | — | R$ 1.700,00 | Principal |
| 03.04.02.014-1 | QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA AVANÇADO - 2ª LINHA | — | R$ 2.378,90 | Principal |
| 03.04.02.033-8 | HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA AVANÇADO - 2ª LINHA | — | R$ 301,50 | Principal |
| 03.04.02.034-6 | HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA AVANÇADO- 1ª LINHA | — | R$ 79,75 | Principal |
| 03.04.02.041-9 | POLIQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO – 1ª LINHA | — | R$ 1.700,00 | Principal |
| 03.04.02.042-7 | MONOQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO – 1ª LINHA | — | R$ 34,00 | Principal |
| 03.04.02.043-5 | POLIQUIMIOTERAPIA COM DUPLO ANTI HER-2 DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO 1ª LINHA | — | R$ 1.700,00 | Principal |
| 03.04.02.044-3 | BLOQUEIO COM DUPLO ANTI-HER-2 DOCARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVOAVANÇADO/METASTÁTICO - 1ª LINHA | — | R$ 34,10 | Principal |
| 03.04.02.045-1 | TERAPIA ANTINEOPLÁSICA SISTÊMICA DO CÂNCER DE MAMA AVANÇADO COM INIBIDOR CDK 4/6 – 1ª LINHA | — | R$ 2.200,00 | Principal |
| 03.04.02.046-0 | TERAPIA ANTINEOPLÁSICA SISTÊMICA DO CÂNCER DE MAMA AVANÇADO COM INIBIDOR CDK 4/6 – 2ª LINHA | — | R$ 2.200,00 | Principal |
| 03.04.02.047-8 | HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA AVANÇADO COM ANTIESTROGÊNICO SUPRESSOR DOS RECEPTORES DE ESTROGÊNIO - 1ª LINHA | — | R$ 492,00 | Principal |
| 03.04.02.048-6 | HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA AVANÇADO COM ANTIESTROGÊNICO SUPRESSOR DOS RECEPTORES DE ESTROGÊNIO - 2ª LINHA | — | R$ 492,00 | Principal |
| 03.04.02.049-4 | HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA AVANÇADO COM ANÁLOGO SINTÉTICO DO LHRH / GNRH | — | R$ 295,71 | Principal |
| 03.04.04.002-9 | QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA (PRÉVIA) | — | R$ 1.400,00 | Principal |
| 03.04.04.018-5 | POLIQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO (PRÉVIA) | — | R$ 1.400,00 | Principal |
| 03.04.04.019-3 | HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA (PRÉVIA) | — | R$ 79,75 | Principal |
| 03.04.05.004-0 | HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM ESTÁDIO I | — | R$ 79,75 | Principal |
| 03.04.05.006-7 | QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM ESTÁDIO III | — | R$ 800,00 | Principal |
| 03.04.05.007-5 | QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM ESTÁDIO II | — | R$ 800,00 | Principal |
| 03.04.05.011-3 | HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM ESTÁDIO III | — | R$ 79,75 | Principal |
| 03.04.05.012-1 | HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM ESTÁDIO II | — | R$ 79,75 | Principal |
| 03.04.05.013-0 | QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM ESTÁDIO I | — | R$ 571,50 | Principal |
| 03.04.05.026-1 | POLIQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO I (ADJUVANTE) | — | R$ 571,50 | Principal |
| 03.04.05.027-0 | POLIQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO II (ADJUVANTE) | — | R$ 800,00 | Principal |
| 03.04.05.028-8 | POLIQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO III (ADJUVANTE) | — | R$ 800,00 | Principal |
| 03.04.05.029-6 | MONOQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO I (ADJUVANTE) | — | R$ 34,10 | Principal |
| 03.04.05.030-0 | MONOQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO II (ADJUVANTE) | — | R$ 34,10 | Principal |
| 03.04.05.031-8 | MONOQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO III (ADJUVANTE) | — | R$ 34,10 | Principal |
| 03.04.05.035-0 | TERAPIA ANTINEOPLÁSICA SISTÊMICA DO CÂNCER DE MAMAHER-2 POSITIVO OPERADO EM ESTÁDIO III E COM DOENÇA RESIDUAL (ADJUVANTE) | — | R$ 34,10 | Principal |
| 03.04.08.001-2 | FATOR ESTIMULANTE DO CRESCIMENTO DE COLÕNIAS DE GRANULÓCITOS / MACRÓFAGOS | — | R$ 871,00 | Principal |
| 03.04.08.002-0 | INTERNAÇÃO P/ QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA | R$ 1.100,00 | — | Principal |
| 03.04.10.001-3 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 45,93 | — | Principal |
| 03.04.10.002-1 | TRATAMENTO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 367,44 | — | Principal |
| 04.06.02.007-8 | IMPLANTAÇÃO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTAVEL (PROCEDIMENTO PRINCIPAL) | R$ 428,64 | — | Principal |
| 04.06.02.021-3 | LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR BILATERAL | R$ 587,92 | — | Principal |
| 04.06.02.022-1 | LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL | R$ 530,29 | — | Principal |
| 04.06.02.062-0 | RETIRADA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTÁVEL | R$ 20,74 | R$ 20,74 | Principal |
| 04.09.06.021-6 | OOFORECTOMIA / OOFOROPLASTIA | R$ 509,86 | — | Principal |
| 04.10.01.005-7 | MASTECTOMIA RADICAL C/ LINFADENECTOMIA | R$ 783,51 | — | Principal |
| 04.10.01.006-5 | MASTECTOMIA SIMPLES | R$ 462,80 | — | Principal |
| 04.10.01.011-1 | SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA | R$ 313,44 | — | Principal |
| 04.10.01.012-0 | SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA C/ ESVAZIAMENTO GANGLIONAR | R$ 358,20 | — | Principal |
| 04.10.01.022-7 | PLÁSTICA MAMÁRIA RECONSTRUTIVA (UNILATERAL) COM/SEM IMPLANTE DE PRÓTESE APÓS MUTILAÇÃO TOTAL OU PARCIAL COM SIMETRIZAÇÃO CONTRALATERAL | R$ 3.000,00 | — | Principal |
| 04.16.02.024-0 | LINFADENECTOMIA SELETIVA GUIADA (LINFONODO SENTINELA) EM ONCOLOGIA | R$ 727,87 | — | Principal |
| 04.16.08.008-1 | RECONSTRUÇÃO COM RETALHO MIOCUTÂNEO (QUALQUER PARTE) EM ONCOLOGIA | R$ 3.359,04 | — | Principal |
| 04.16.08.009-0 | RECONSTRUÇÃO POR MICROCIRURGIA (QUALQUER PARTE) EM ONCOLOGIA | R$ 4.098,37 | — | Principal |
| 04.16.12.002-4 | MASTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA AXILAR EM ONCOLOGIA | R$ 2.462,85 | — | Principal |
| 04.16.12.003-2 | MASTECTOMIA SIMPLES EM ONCOLOGIA | R$ 2.045,07 | — | Principal |
| 04.16.12.004-0 | RESSECÇÃO DE LESÃO NÃO PALPÁVEL DE MAMA COM MARCAÇÃO EM ONCOLOGIA (POR MAMA) | R$ 1.498,64 | — | Principal |
| 04.16.12.005-9 | SEGMENTECTOMIA/QUADRANTECTOMIA/SETORECTOMIA DE MAMA EM ONCOLOGIA | R$ 1.913,83 | — | Principal |
| 09.01.01.013-8 | OCI DE IMUNOHISTOQUIMICA DE NEOPLASI MALIGNA DE MAMA | — | R$ 789,00 | Principal |