| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.05.007-4 | INTERNAÇÃO DOMICILIAR | R$ 24,13 | — | Principal |
| 03.02.02.002-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO CLÍNICO | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.02.003-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ E PÓS CIRURGIA ONCOLÓGICA | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.13.006-7 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS | R$ 71,65 | — | Principal |
| 03.04.01.011-1 | INTERNACAO P/ RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR) | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.01.040-5 | RADIOTERAPIA DE PELE | — | R$ 2.310,00 | Principal |
| 03.04.02.023-0 | QUIMIOTERAPIA DO MELANOMA MALIGNO AVANÇADO | — | R$ 7.500,00 | Principal |
| 03.04.05.032-6 | QUIMIOTERAPIA DE MELANOMA MALÍGNO | — | R$ 1.251,64 | Principal |
| 03.04.07.001-7 | QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 1ª LINHA | — | R$ 1.700,00 | Principal |
| 03.04.07.002-5 | QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 2ª LINHA | — | R$ 1.381,76 | Principal |
| 03.04.08.001-2 | FATOR ESTIMULANTE DO CRESCIMENTO DE COLÕNIAS DE GRANULÓCITOS / MACRÓFAGOS | — | R$ 871,00 | Principal |
| 03.04.08.002-0 | INTERNAÇÃO P/ QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA | R$ 1.100,00 | — | Principal |
| 03.04.10.001-3 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 45,93 | — | Principal |
| 03.04.10.002-1 | TRATAMENTO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 367,44 | — | Principal |
| 04.01.02.004-5 | EXCISÃO E ENXERTO DE PELE (HEMANGIOMA, NEVUS OU TUMOR ) | R$ 356,81 | — | Principal |
| 04.01.02.005-3 | EXCISÃO E SUTURA DE LESAO NA PELE C/ PLÁSTICA EM Z OU ROTAÇÃO DE RETALHO | R$ 356,81 | — | Principal |
| 04.01.02.010-0 | EXTIRPAÇÃOE SUPRESSÃO DE LESÃO DE PELE E DE TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO | R$ 158,11 | — | Principal |
| 04.06.02.007-8 | IMPLANTAÇÃO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTAVEL (PROCEDIMENTO PRINCIPAL) | R$ 428,64 | — | Principal |
| 04.06.02.021-3 | LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR BILATERAL | R$ 587,92 | — | Principal |
| 04.06.02.022-1 | LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL | R$ 530,29 | — | Principal |
| 04.06.02.062-0 | RETIRADA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTÁVEL | R$ 20,74 | R$ 20,74 | Principal |
| 04.08.02.001-6 | AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MÃO E PUNHO | R$ 193,30 | — | Principal |
| 04.08.02.002-4 | AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES | R$ 359,46 | — | Principal |
| 04.13.04.017-8 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES EXTENSAS C/ PERDA DE SUBSTANCIA CUTANEA | R$ 741,69 | — | Principal |
| 04.16.02.024-0 | LINFADENECTOMIA SELETIVA GUIADA (LINFONODO SENTINELA) EM ONCOLOGIA | R$ 727,87 | — | Principal |
| 04.16.08.001-4 | EXCISÂO E ENXERTO DE PELE EM ONCOLOGIA | R$ 396,18 | — | Principal |
| 04.16.08.003-0 | EXCISÃO E SUTURA DE LESÃO NA PELE COM PLASTICA EM Z OU ROTAÇÃO DE RETALHO EM ONCOLOGIA | R$ 396,18 | — | Principal |
| 04.16.08.012-0 | EXTIRPAÇÃO MÚLTIPLA DE LESÃO DA PELE OU TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO EM ONCOLOGIA | R$ 565,86 | — | Principal |
| 04.16.09.002-8 | AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES EM ONCOLOGIA | R$ 2.860,63 | — | Principal |
| 04.16.09.011-7 | DESARTICULAÇÃO INTERESCAPULO-TORÁCICA EM ONCOLOGIA | R$ 3.165,42 | — | Principal |