| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.05.007-4 | INTERNAÇÃO DOMICILIAR | R$ 24,13 | — | Principal |
| 03.02.02.002-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO CLÍNICO | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.02.003-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ E PÓS CIRURGIA ONCOLÓGICA | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.13.006-7 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS | R$ 71,65 | — | Principal |
| 03.04.01.011-1 | INTERNACAO P/ RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR) | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.01.036-7 | RADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO | — | R$ 4.168,00 | Principal |
| 03.04.02.020-6 | QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE DE CABEÇA E PESCOÇO AVANÇADO | — | R$ 800,00 | Principal |
| 03.04.04.006-1 | QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE DE SEIO PARA-NASAL/ LARINGE / HIPOFARINGE/ OROFARINGE /CAVIDADE ORAL | — | R$ 1.300,00 | Principal |
| 03.04.08.002-0 | INTERNAÇÃO P/ QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA | R$ 1.100,00 | — | Principal |
| 03.04.10.001-3 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 45,93 | — | Principal |
| 03.04.10.002-1 | TRATAMENTO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 367,44 | — | Principal |
| 04.04.01.011-3 | EXÉRESE DE PAPILOMA EM LARINGE | R$ 163,10 | — | Principal |
| 04.04.01.017-2 | LARINGECTOMIA PARCIAL | R$ 1.073,02 | — | Principal |
| 04.04.01.018-0 | LARINGECTOMIA TOTAL | R$ 980,31 | — | Principal |
| 04.04.01.019-9 | LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL | R$ 980,31 | — | Principal |
| 04.04.01.037-7 | TRAQUEOSTOMIA | R$ 554,73 | — | Principal |
| 04.06.02.007-8 | IMPLANTAÇÃO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTAVEL (PROCEDIMENTO PRINCIPAL) | R$ 428,64 | — | Principal |
| 04.06.02.010-8 | DISSECCAO RADICAL DO PESCOÇO | R$ 517,40 | — | Principal |
| 04.06.02.023-0 | LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL | R$ 482,54 | — | Principal |
| 04.06.02.024-8 | LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL | R$ 499,71 | — | Principal |
| 04.06.02.062-0 | RETIRADA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTÁVEL | R$ 20,74 | R$ 20,74 | Principal |
| 04.12.01.014-3 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA TRAQUEOESOFÁGICA ADQUIRIDA | R$ 1.713,98 | — | Principal |
| 04.12.02.007-6 | TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL | R$ 733,68 | — | Principal |
| 04.16.03.025-4 | LARINGECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA | R$ 2.125,46 | — | Principal |
| 04.16.03.026-2 | LARINGECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA | R$ 5.818,68 | — | Principal |
| 04.16.03.028-9 | RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÂO EM ONCOLOGIA | R$ 910,50 | — | Principal |
| 04.16.03.029-7 | TRAQUEOSTOMIA TRANSTUMORAL EM ONCOLOGIA | R$ 910,50 | — | Principal |
| 04.16.03.033-5 | LIGADURA DE CARÓTIDA EM ONCOLOGIA | R$ 910,50 | — | Principal |
| 04.16.08.008-1 | RECONSTRUÇÃO COM RETALHO MIOCUTÂNEO (QUALQUER PARTE) EM ONCOLOGIA | R$ 3.359,04 | — | Principal |
| 04.16.08.009-0 | RECONSTRUÇÃO POR MICROCIRURGIA (QUALQUER PARTE) EM ONCOLOGIA | R$ 4.098,37 | — | Principal |
| 04.16.08.011-1 | RECONSTRUÇÃO COM RETALHO OSTEOMIOCUTÂNEO EM ONCOLOGIA | R$ 4.366,75 | — | Principal |
| 07.01.03.035-6 | LARINGE ELETRÔNICA PARA REABILITAÇÃO VOCAL | — | R$ 2.227,16 | Principal |