| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.05.007-4 | INTERNAÇÃO DOMICILIAR | R$ 24,13 | — | Principal |
| 03.02.02.002-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO CLÍNICO | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.02.003-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ E PÓS CIRURGIA ONCOLÓGICA | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.13.006-7 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS | R$ 71,65 | — | Principal |
| 03.04.01.011-1 | INTERNACAO P/ RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR) | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.01.036-7 | RADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO | — | R$ 4.168,00 | Principal |
| 03.04.04.006-1 | QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE DE SEIO PARA-NASAL/ LARINGE / HIPOFARINGE/ OROFARINGE /CAVIDADE ORAL | — | R$ 1.300,00 | Principal |
| 03.04.07.001-7 | QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 1ª LINHA | — | R$ 1.700,00 | Principal |
| 03.04.07.002-5 | QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 2ª LINHA | — | R$ 1.381,76 | Principal |
| 03.04.07.003-3 | QUIMIOTERAPIA DE CÂNCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 4ª LINHA | — | R$ 427,50 | Principal |
| 03.04.07.004-1 | QUIMIOTERAPIA DE CÂNCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 3ª LINHA | — | R$ 800,00 | Principal |
| 03.04.08.001-2 | FATOR ESTIMULANTE DO CRESCIMENTO DE COLÕNIAS DE GRANULÓCITOS / MACRÓFAGOS | — | R$ 871,00 | Principal |
| 03.04.10.001-3 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 45,93 | — | Principal |
| 03.04.10.002-1 | TRATAMENTO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 367,44 | — | Principal |
| 04.03.07.013-9 | EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR INTRA-CRANIANO OU DA CABEÇA E PESCOÇO | R$ 1.645,44 | — | Principal |
| 04.04.01.037-7 | TRAQUEOSTOMIA | R$ 554,73 | — | Principal |
| 04.04.02.017-8 | MAXILECTOMIA PARCIAL | R$ 420,94 | — | Principal |
| 04.04.02.027-5 | RESSECÇÃO DE LESÃO MALIGNA E BENIGNA DA REGIÃO CRANIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 1.162,56 | — | Principal |
| 04.04.02.045-3 | OSTEOTOMIA DA MAXILA | R$ 659,03 | — | Principal |
| 04.04.02.046-1 | OSTEOTOMIA DA MANDIBULA | R$ 659,03 | — | Principal |
| 04.04.02.069-0 | OSTEOTOMIA CRÂNIO-FACIAL | R$ 2.344,25 | — | Principal |
| 04.04.02.073-9 | RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA / MAXILA | R$ 367,42 | — | Principal |
| 04.04.02.078-0 | RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA/MAXILA | R$ 415,53 | — | Principal |
| 04.06.02.007-8 | IMPLANTAÇÃO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTAVEL (PROCEDIMENTO PRINCIPAL) | R$ 428,64 | — | Principal |
| 04.06.02.010-8 | DISSECCAO RADICAL DO PESCOÇO | R$ 517,40 | — | Principal |
| 04.06.02.023-0 | LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL | R$ 482,54 | — | Principal |
| 04.06.02.024-8 | LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL | R$ 499,71 | — | Principal |
| 04.06.02.062-0 | RETIRADA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTÁVEL | R$ 20,74 | R$ 20,74 | Principal |
| 04.16.03.017-3 | MAXILECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA | R$ 3.812,42 | — | Principal |
| 04.16.03.018-1 | MAXILECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA | R$ 4.956,14 | — | Principal |
| 04.16.03.024-6 | EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA EM ONCOLOGIA | R$ 991,91 | — | Principal |
| 04.16.08.008-1 | RECONSTRUÇÃO COM RETALHO MIOCUTÂNEO (QUALQUER PARTE) EM ONCOLOGIA | R$ 3.359,04 | — | Principal |
| 04.16.08.009-0 | RECONSTRUÇÃO POR MICROCIRURGIA (QUALQUER PARTE) EM ONCOLOGIA | R$ 4.098,37 | — | Principal |
| 04.16.08.011-1 | RECONSTRUÇÃO COM RETALHO OSTEOMIOCUTÂNEO EM ONCOLOGIA | R$ 4.366,75 | — | Principal |