| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.05.007-4 | INTERNAÇÃO DOMICILIAR | R$ 24,13 | — | Principal |
| 03.02.02.002-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO CLÍNICO | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.02.003-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ E PÓS CIRURGIA ONCOLÓGICA | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.13.006-7 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS | R$ 71,65 | — | Principal |
| 03.04.01.011-1 | INTERNACAO P/ RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR) | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.01.037-5 | RADIOTERAPIA DO APARELHO DIGESTIVO | — | R$ 4.148,00 | Principal |
| 03.04.02.004-4 | QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE ESTÔMAGO AVANÇADO | — | R$ 571,50 | Principal |
| 03.04.02.011-7 | QUIMIOTERAPIA DO APUDOMA/TUMOR NEUROENDÓCRINO AVANÇADO | — | R$ 1.062,65 | Principal |
| 03.04.02.031-1 | QUIMIOTERAPIA DO TUMOR DO ESTROMA GASTROINTESTINAL AVANÇADO | — | R$ 17,00 | Principal |
| 03.04.04.017-7 | QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE ESTÔMAGO (PRÉ-OPERATÓRIA) | — | R$ 1.300,00 | Principal |
| 03.04.05.025-3 | QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE ESTÔMAGO (PÓS OPERATÓRIA) | — | R$ 571,50 | Principal |
| 03.04.05.033-4 | QUIMIOTERAPIA DE TUMOR DO ESTROMA GASTRO INTESTINAL | — | R$ 17,00 | Principal |
| 03.04.10.001-3 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 45,93 | — | Principal |
| 03.04.10.002-1 | TRATAMENTO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 367,44 | — | Principal |
| 04.07.01.007-6 | ESOFAGOGASTRECTOMIA | R$ 1.185,67 | — | Principal |
| 04.07.01.014-9 | GASTRECTOMIA TOTAL | R$ 701,15 | — | Principal |
| 04.07.01.015-7 | GASTRECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA | R$ 609,16 | — | Principal |
| 04.07.01.021-1 | GASTROSTOMIA | R$ 687,76 | — | Principal |
| 04.07.01.022-0 | GASTROSTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA | R$ 520,56 | — | Principal |
| 04.07.02.024-1 | FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) | R$ 650,09 | — | Principal |
| 04.07.02.030-6 | JEJUNOSTOMIA / ILEOSTOMIA | R$ 942,57 | — | Principal |
| 04.16.04.003-9 | ESOFAGOGASTRECTOMIA COM TORACOTOMIA EM ONCOLOGIA | R$ 5.376,53 | — | Principal |
| 04.16.04.004-7 | ESOFAGOCOLOPLASTIA OU ESOFAGOGASTROPLASTIA EM ONCOLOGIA | R$ 4.138,27 | — | Principal |
| 04.16.04.005-5 | ESOFAGOGASTRECTOMIA TRANS -HIATAL EM ONCOLOGIA | R$ 4.098,74 | — | Principal |
| 04.16.04.007-1 | GASTRECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA | R$ 3.494,28 | — | Principal |
| 04.16.04.020-9 | LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM RESSECÇÃO COMPLETA OU INCOMPLETA DO TUMOR EM ONCOLOGIA | R$ 4.551,80 | — | Principal |
| 04.16.04.028-4 | IMPLANTAÇÃO ENDOSCÓPICA DE STENT ESOFÁGICO | R$ 2.888,96 | — | Principal |
| 04.16.04.031-4 | GASTRECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM ONCOLOGIA | R$ 10.898,31 | — | Principal |
| 04.16.04.032-2 | ESOFAGOGASTRECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM ONCOLOGIA | R$ 12.025,19 | — | Principal |
| 04.16.04.033-0 | LAPARATOMIA EXPLORADORA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM ONCOLOGIA | R$ 4.551,80 | — | Principal |