| 02.01.01.052-6 | BIÓPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA | R$ 21,56 | R$ 21,56 | Principal |
| 02.03.01.003-5 | EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL E DE MAMA) | R$ 20,96 | R$ 20,96 | Principal |
| 02.03.02.003-0 | EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 40,78 | R$ 40,78 | Principal |
| 03.01.05.007-4 | INTERNAÇÃO DOMICILIAR | R$ 24,13 | — | Principal |
| 03.02.02.002-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO CLÍNICO | R$ 4,67 | R$ 4,67 | Principal |
| 03.02.02.003-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ E PÓS CIRURGIA ONCOLÓGICA | R$ 6,35 | R$ 6,35 | Principal |
| 03.03.13.006-7 | TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS | R$ 71,65 | — | Principal |
| 03.04.01.011-1 | INTERNACAO P/ RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR) | R$ 23,08 | — | Principal |
| 03.04.01.036-7 | RADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO | — | R$ 4.168,00 | Principal |
| 03.04.02.011-7 | QUIMIOTERAPIA DO APUDOMA/TUMOR NEUROENDÓCRINO AVANÇADO | — | R$ 1.062,65 | Principal |
| 03.04.07.001-7 | QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 1ª LINHA | — | R$ 1.700,00 | Principal |
| 03.04.07.002-5 | QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 2ª LINHA | — | R$ 1.381,76 | Principal |
| 03.04.07.003-3 | QUIMIOTERAPIA DE CÂNCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 4ª LINHA | — | R$ 427,50 | Principal |
| 03.04.07.004-1 | QUIMIOTERAPIA DE CÂNCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 3ª LINHA | — | R$ 800,00 | Principal |
| 03.04.08.001-2 | FATOR ESTIMULANTE DO CRESCIMENTO DE COLÕNIAS DE GRANULÓCITOS / MACRÓFAGOS | — | R$ 871,00 | Principal |
| 03.04.10.001-3 | TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 45,93 | — | Principal |
| 03.04.10.002-1 | TRATAMENTO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO | R$ 367,44 | — | Principal |
| 04.04.02.010-0 | EXCISÃO EM CUNHA DE LÁBIO | R$ 29,86 | R$ 29,86 | Principal |
| 04.04.02.011-9 | EXCISÃO PARCIAL DE LÁBIO COM ENXERTO LIVRE / ROTAÇÃO DE RETALHO | R$ 293,15 | — | Principal |
| 04.04.02.013-5 | EXPLORAÇÃO/ DESCOMPRESSÃO TOTAL / PARCIAL DO NERVO FACIAL | R$ 816,17 | — | Principal |
| 04.04.02.023-2 | RECONSTRUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DE LÁBIO | R$ 397,38 | — | Principal |
| 04.04.02.027-5 | RESSECÇÃO DE LESÃO MALIGNA E BENIGNA DA REGIÃO CRANIO E BUCOMAXILOFACIAL | R$ 1.162,56 | — | Principal |
| 04.04.02.047-0 | RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO-LABIAL | R$ 299,24 | — | Principal |
| 04.04.02.077-1 | RESSECÇÃO DE LESÃO DA BOCA | R$ 341,30 | — | Principal |
| 04.04.03.022-0 | IMPLANTE OSTEOINTEGRADO EXTRA-ORAL BUCO-MAXILO-FACIAL | R$ 800,00 | — | Principal |
| 04.06.02.007-8 | IMPLANTAÇÃO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTAVEL (PROCEDIMENTO PRINCIPAL) | R$ 428,64 | — | Principal |
| 04.06.02.010-8 | DISSECCAO RADICAL DO PESCOÇO | R$ 517,40 | — | Principal |
| 04.06.02.023-0 | LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL | R$ 482,54 | — | Principal |
| 04.06.02.024-8 | LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL | R$ 499,71 | — | Principal |
| 04.06.02.062-0 | RETIRADA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTÁVEL | R$ 20,74 | R$ 20,74 | Principal |
| 04.14.01.002-7 | MOLDAGEM / IMPLANTE EM MUCOSA (POR TRATAMENTO COMPLETO) | R$ 786,64 | — | Principal |
| 04.16.03.014-9 | RESSECÇÃO EM CUNHA DE LÁBIO E SUTURA EM ONCOLOGIA | R$ 390,72 | — | Principal |
| 04.16.03.015-7 | RESSECÇÃO PARCIAL DE LÁBIO COM ENXERTO OU RETALHO EM ONCOLOGIA | R$ 791,49 | — | Principal |
| 04.16.03.033-5 | LIGADURA DE CARÓTIDA EM ONCOLOGIA | R$ 910,50 | — | Principal |